2015子宫内膜异位症诊治指南

2015子宫内膜异位症诊治指南中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组郞景和教授牵头全国多位专家共同制定病理类型分期生育指数不同情况治疗治疗原则手术药物临床表现诊断定义发病机制指南子宫内膜异位症（内异症，EMT)特点生育年龄妇女病变广泛形态多样极具侵袭性和复发性性激素依赖定义子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等发病机制Sampson经血逆流基因表达、调控异常、免疫炎症等家族聚集性体腔上皮化生在位内膜决定论血管及淋巴转移学说干细胞理论临床病理类型腹膜型内异症1卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿2深部浸润型内异症3其他部位的内异症4腹膜型内异症早期：红色病变典型：棕色病变陈旧：白色病变卵巢型内异症I型：囊肿直径2cm，囊壁粘连，层次不清，不易剥离II型：IIA小的病灶合并生理性囊肿，易剥离；IIB囊壁轻度浸润，较易剥离；IIC囊壁明显浸润&多房，体积较大，不易剥离。深部浸润型内异症病灶浸润深度≥5mm；包括位于骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、阴道直肠膈、肠管、膀胱和输尿管等其他部位内异症瘢痕内异症：腹壁、会阴切口少见部位：肺、胸膜等盆腔疼痛不孕盆腔结节及包块特殊部位的症状70%-80%患者有不同程度的疼痛痛经、CCP、性交痛、肛门坠痛妇检：宫骶韧带痛性结节、附件粘连包块40%-50%患者合并不孕17%-44%患者合并包块（子宫内膜异位囊肿）肠道：便秘、便血、排便痛、肠痉挛、肠梗阻等膀胱：尿频、尿急、尿痛、血尿输尿管及肾：输尿管扩张、肾积水、肾功能损害高血压肺及胸膜：经期咯血、气胸切口：与经期密切相关的疼痛临床表现诊断临床症状和体征1影像学检查：B超、CT或MRI2腹腔镜检查、组织病理学3CA1254膀胱镜、肠镜5临床分期2014ESHRE推荐（GPP）：虽然尚无证据支持没有组织学诊断的腹腔镜阳性可以证实内异症的存在，但还是推荐临床医师实施诊断性腹腔镜手术。即使腹腔镜检查术的阳性发现可以诊断子宫内膜异位症，阴性发现也不能排除内异症的存在，需通过组织学诊断确诊腹腔镜的阳性发现。推荐临床医师在进行卵巢子宫内膜异位囊肿或深部浸润性子宫内膜异位症手术时应取行组织病理学诊断排除罕见的恶变可能。返回临床分期I期（微小病变）：1～5分；II期（轻度）：6～15分；III期（中度）：16～40分；IV期（重度）：＞40分。虽普遍使用，但对妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测。r-AFS内异症生育指数EFI（Adamson和Pasia设计提出）预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。缺点：仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统内。治疗总则目的减灭和消除病灶减轻和消除疼痛改善和促进生育减少和避免复发治疗的基本考虑年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿治疗方法手术、药物、介入、中药、辅助治疗等1保守性手术：病灶切除术适于年轻、需要保留生育功能者，以腹腔镜首选2子宫及双侧附件切除术适于年龄较大、无生育要求、症状重、复发后经保守性手术或药物治疗无效者3子宫切除术适于无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者4神经阻断手术LUNA、PSN，不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式手术治疗治疗目的：切除病灶、恢复解剖术前准备充分的术前准备、评估充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤（泌尿系统、肠道损伤）充分的肠道准备（DIE）充分的影像学检查，必要时肠镜、膀胱镜、CTU检查等必要时泌尿外科、普外科的协助手术实施要点1.充分暴露手术视野首先分离粘连，恢复解剖2.腹膜型内异症尽量切除或破坏，烧灼、汽化；3.卵巢子宫内膜异位囊肿分离粘连，吸尽巧克力液体，囊内壁冲洗干净，剥除囊壁，创面低功率电凝或缝合止血。4.DIE的处理处理比较困难，尽量切除病灶5.不孕HSG+输卵管通液6.反复冲洗盆腹腔，创面应用防粘连制剂（ESHRE-氧化再生纤维素）药物治疗治疗目的抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少病灶活性，减少粘连形成选择原则确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”尚无标准化方案各种方案疗效基本相同，副作用不同常用药物NSAID口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a五大类NSAID用法：按需使用，间隔时间≥6h机制：抑制前列腺素的合成；抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末稍的刺激；直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。副作用：胃肠道反应，偶有肝肾功能损害；长期应用警惕胃溃疡。口服避孕药用法：连续或周期6个月及以上机制：抑制排卵副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常；40岁以上或有高危因素，警惕血栓高效孕激素用法：连用6个月机制：引起内膜蜕膜样改变，导致内膜萎缩；负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状、肝功能异常孕三烯酮用法：2.5mg，2～3次/周，6个月机制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾体激素减少ER、PR水平，降低雌激素、性激素结合球蛋白水平副作用：毛发增多、情绪改变、声音变粗等雄激素样作用影响脂蛋白代谢，肝损，体重增加GnRH-a用法：ihorim，每28天1次，3～6个月或更长机制：下调垂体功能，致暂时性药物去势及体内低雌激素状态与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性副作用：潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等长期应用则有骨质丢失的可能GnRH-a+反向添加方案联合调节：3个月内的GnRH-a短期应用可采用植物药如黑升麻异丙醇萃取、升麻乙醇萃取物GnRH-a+反向添加方案理论基础“雌激素窗口剂量理论”学说不刺激异位内膜生长又不引起围绝经期症状及骨质丢失E2146～183pmol/L（40～50pg/ml）注意事项（1）何时开始反向添加尚无定论。（2）应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。（3）治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。反向添加（add-back）方案反向添加（add-back）方案雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。雌激素戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d结合雌激素0.3～0.45mg/d雌二醇贴片每日释放25～50μg雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹孕激素地屈孕酮5mg/d醋酸甲羟孕酮2～4mg/d复方制剂雌二醇屈螺酮1片/天单用孕激素方案：醋酸炔诺酮1.25～2.5mg/d连续应用替勃龙：1.25～2.5mg/d几种不同情况的治疗痛经不孕DIE内异症复发和未控内异症恶变绝经后内异症青少年内异症盆腔外内异症子宫腺肌病内异症患者的激素补充问题痛经的治疗一线药物首选手术注意事项仔细的术前评估和准备良好的手术设备合理的手术方式熟练的手术技术合适的术后处理方案术前药物治疗：不建议。但对病变较重、估计手术困难者，术前可暂应用GnRH-a3个月，减少盆腔充血、减小病灶大小，减少手术难度，提高手术的安全性。不孕的治疗治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素1.对于ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期,手术能增加术后妊娠率；尚无循证医学证据表明，手术对Ⅲ～Ⅳ期内异症患者术后生育的影响。2.术前应全面评估，考虑手术对卵巢储备功能的影响；对于复发性囊肿，不建议反复手术，再次手术后妊娠率仅为初治的1/2，故建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗；3.DIE手术对妊娠率无明显影响，对疼痛症状不明显的DIE合并不孕患者，首选IVF-ET，手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素4.术中可同时进行输卵管通液术，了解输卵管的通畅情况；也可同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。5.子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。对于弥漫性子宫腺肌病，首选药物治疗，以缩小子宫体积后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗；药物治疗无效者，可行子宫楔形切除术；对局限性的子宫腺肌瘤，可行手术切除。6.临床医师可为内异症不孕患者行ART前应用GnRH-a3-6个月以提高临床妊娠率（2014年ESHREB级推荐）DIE的治疗手术指征：（1）疼痛症状，药物治疗无效；（2）合并卵巢子宫内膜异位囊肿和（或）不孕；（3）侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除术为主；对年龄大、无生育要求，或者病情重特别是复发的患者，可采取子宫切除或子宫及双侧附件切除术。手术要点对可疑肠道DIE，术前可进行肠镜检查，排除肠道肿瘤对提示盆腔粘连的患者，应进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水，必要时进行静脉肾盂造影（IVP）充分暴露手术视野手术应尽量切净病灶未侵犯肠壁者，尽量切除病灶；有肠壁浸润无狭窄，以病灶减灭为宜肠壁病灶大，酌情行肠壁切除+肠壁缝合、肠段切除+吻合；特殊类型的DIE输尿管DIE较为少见发病隐匿，早期诊断困难，症状与病变程度不平行诊断根据内异症病史及影像学检查（首选超声），并除外其他原因造成的输尿管梗阻治疗以手术切除为主，术前、术后可辅助药物治疗；手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目的，尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发。特殊类型的DIE膀胱DIE较少见,多位于膀胱后壁和顶部典型症状为膀胱刺激症状,血尿罕见,可合并疼痛诊断依赖超声、MRI及膀胱镜检查，除外膀胱肿瘤，确定病灶与输尿管开口的关系以手术切除为主，注意病灶与输尿管开口的关系术后尿管通畅是关键，较粗的尿管，持续开放，留置10～14d内异症复发和未控指内异症经手术和（或）药物治疗症状缓解后，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。治疗原则：基本遵循初治的原则，但应个体化子宫内膜异位囊肿的治疗年轻需要保留生育功能者，手术或超声引导下穿刺术，术后药物或辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者，以手术为宜。痛经的治疗手术后复发，先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。合并不孕的治疗合并子宫内膜异位囊肿，首选超声引导下穿刺术，予GnRH-a3～6个月后进行IVF-ET；复发者IVF-ET的妊娠率是再次手术后妊娠率的2倍（分别为40%、20%）。未合并子宫内膜异位囊肿者，予GnRH-a3～6个月后进行IVF-ET内异症恶变恶变率约为1%主要恶变部位：卵巢-内异症相关的卵巢恶性肿瘤（EAOC）较少见部位：阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症内异症增加卵巢癌如卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险2341排除其他原发性肿瘤的存在，或癌组织发生于内异症病灶而不是从其他部位浸润转移而来；诊断标准癌组织与内异症组织并存于同一病变中；两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性的内膜腺体，或有陈旧性出血；有内异症向恶性移行的形态学证据，或良性内异症组织与恶性肿瘤组织相连接。Sampson1925年Scott1953年绝经后内异症患者，疼痛节律改变；1卵巢囊肿过大，直径10cm；2影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低；3血清CA125水平过高200kU/L（除外感染或子宫腺肌病）。4以下情况应警惕内异症恶变治疗遵循卵巢癌的治疗原则发病年龄较轻，期别较早，预后较非EAOC好预防重视内异症的早期诊断和治疗是防止恶变的最好策略绝经后内异症较为少见多无症状，多以盆腔包块就诊常有内异症病史或痛经病史常需行子宫及双侧附件切除术治疗青少年内异症一种进展性疾病要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如阴道闭锁或阴道斜隔综合征临床特点痛经或周期性腹痛可伴有胃肠道或膀胱症状可出现卵巢子宫内膜异位囊肿DIE少见治疗控制疼痛，保留其生育功能，延缓复发疼痛：以药物为主同生育年龄内异症患者卵巢子宫内膜异位囊肿：腹腔镜手术+药物治疗对有梗阻性生殖道畸形的患者，应及时解除梗阻单一孕激素或G