2017西班牙指南解读-20180320

2017西班牙指南解读目录慢阻肺的诊断和风险分层高风险患者的表型分层从实证医学的角度看慢阻肺患者的治疗慢阻肺治疗的跟进和调整在GOLD基础上面向临床的西班牙指南CT所示COPD的不同表型4FEV1占预计值35%FEV1占预计值35%BODEx2012西班牙指南基于多维指数评价的慢阻肺临床分期和严重度标准M.Miravitllesetal./ArchBronconeumol.2012;48(7):247–257以往的患者分类方法2012版1用BODE/BODEx指数评估严重度1.MiravitllesM,etal.ArchBronconeumol.2012;48:247–57.2.MiravitllesM,etal.ArchBronconeumol.2014;50(Suppl1):1-16.2014版2与2012版不同在于，去除将前一年步行试验作为严重急性加重的指标分层低风险(Mustmeetallcriteria)气道阻塞(Post-bronchodilationFEV1[%])呼吸困难(mMRC)急性加重(过往一年)50%50%2或=2(治疗过程中)2或更多,或1次住院0-20–1(无住院)高风险(Mustmeetatleast1criterion)辅助检查在低风险检测选项上增加*肺容量，DLCO*运动测试：6分钟步行测试*胸部CT表型表征：*鉴定临床表型确定预后风险：*多维指数：BODE或BODEx在肺功能检测的基础上*胸部X光片*α-1抗胰蛋白酶检测*动脉血氧饱和度（SpO2）2017西班牙指南新的患者分类方法提出低风险和高风险分层管理的概念根据风险评估制订治疗方案风险等级治疗干预低风险∗戒烟∗咨询∗明确治疗∗治疗教育结构化治疗教育方案的目的：∗促进自我管理∗治疗的依从性∗吸入技术∗物理运动∗定期运动∗疫苗∗抗流感∗抗肺炎球菌∗药物治疗∗支气管舒张剂∗合并症∗治疗合并症高风险在以往的治疗基础上∗药物治疗∗以表型为指导∗非药物治疗∗肺康复∗评估连续家庭氧疗∗非侵入性评估目录慢阻肺的诊断和风险分层高风险患者的表型分层从实证医学的角度看慢阻肺患者的治疗慢阻肺治疗的跟进和调整慢阻肺的临床表型—西班牙慢阻肺指南M.Miravitllesetal.ArchBronconeumol.2017;53:324–335.新的哮喘-慢阻肺重叠（ACO）的诊断建议2017版32012版1，2014版2注：2014版未更新此部分1.MiravitllesM,etal.ArchBronconeumol.2012;48:247–57.2.MiravitllesM,etal.ArchBronconeumol.2014;50(Suppl1):1-16.3.MiravitllesM,etal.ArchBronconeumol.2017;53:324–335.≥35岁吸烟(或过往吸烟史)≥10包/年支扩后FEV1/FVC70%当前诊断为哮喘ACO否支气管舒张试验≥15%和400mL,和/或血嗜酸粒细胞≥300cells/μL是是频繁急性加重伴肺气肿表型诊断标准频繁急性加重定义是指慢阻肺患者前1年有2次或2次以上的、需要至少在门诊给予全身性皮质类固醇和/或抗生素的中度急性加重，或需要住院的重度急性加重。为了将新发急性加重和前一次急性加重治疗失败或复发加以区分，必须与前一次急性加重结束后间隔至少4周以上，或者与没有治疗的急性加重起病后间隔至少6周以上。肺气肿可以通过检查肺静态容积和一氧化碳弥散量来诊断。频繁急性加重伴慢支表型诊断标准对于频繁急性加重伴慢支表型患者应做HRCT以检查是否存在支气管扩张；也应在稳定期做痰培养，尤其是咳淡黄色或深色痰。反复的阳性结果提示慢阻支气管感染。目录慢阻肺的诊断和风险分层高风险患者的表型分层从实证医学的角度看慢阻肺患者的治疗慢阻肺治疗的跟进和调整以往的药物治疗策略2012版11.MiravitllesM,etal.ArchBronconeumol.2012;48:247–57.2.MiravitllesM,etal.ArchBronconeumol.2014;50(Suppl1):1-16.2014版2简化了C、D表型严重度II级患者的用药，去除了LAMA+ICS2017版西班牙慢阻肺指南3：1.低疾病负担的患者先从单支扩剂用起，后面再考虑升级双支扩剂。2.尽管给予规范吸入治疗，但仍持续急性加重的患者没有必要使用ICS；多种共患病可能影响急性加重的发生率，这种情况不能给予ICS。MiravitllesM,etal.ArchBronconeumol.2017;53:324–335.新的药物治疗策略慢阻肺药物治疗要点治疗稳定期慢阻肺的基础是长效支气管扩张剂（LABD）。添加到LABD中的药物将取决于患者的表型。非频繁急性加重表型的治疗基于单独或联合使用LABD。治疗ACO是基于LABD联合吸入性糖皮质激素（ICS）。治疗频繁急性加重伴肺气肿表型的患者是在LABD的基础上，根据严重程度加入ICS或茶碱。治疗频繁急性加重伴慢支表型的患者是以LABD为基础，根据严重程度，可以加入ICS，磷酸二酯酶-4抑制剂，祛痰剂或抗氧化剂，或特殊情况下预防性应用抗生素。必须特别注意合并症，优化控制。慢阻肺患者需要早干预，早治疗症状一般在FEV显著下降（FEV1≤50％）发生后才发生SutherlandERandCherniackRM.NewEnglJMed2004;350:2689-2697无症状肺功能下降正常肺功能2050100FEV1(%ofpredicted)疾病进展轻度重度症状TIECOPD研究设计为期2年的随机、双盲、安慰剂对照、平行分组、多中心临床研究841例GOLDⅠ~Ⅱ级患者慢阻肺患者GOLDⅠ~Ⅱ级day0visit0day7visit2安慰剂噻托溴铵，18μg，qd两年治疗mo24visit111个月mo25visit12mo1visit3mo3Visit4Mo6Visit5mo21Visit10每3个月访视1次每次访视时记录MRC、CAT、CCQ、体格检查、不良反应、药物使用情况、加重、吸烟、医疗支出等肺功能：第1个月测定1次，之后每6个月测定1次主要终点：治疗24个月后，使用噻托溴铵组支气管舒张剂前FEV1比安慰剂组有显著性差异NEnglJMed2017;377:923-35.导入期随访噻托溴铵早期干预显著改善慢阻肺患者的FEV1噻托溴铵组使用支气管扩张剂后噻托溴铵组使用支气管扩张剂前安慰剂组使用支气管扩张剂后安慰剂组使用支气管扩张剂前FEV1(liters)1.91.82.01.71.60016182412MonthNEnglJMed2017;377:923-35.支气管舒张剂前FEV1：在第24个月，噻托溴铵较安慰剂显著改善Pre-BDFEV1，均值为157ml（P0.001）。同时，在整个研究周期里，相较安慰剂，噻托溴铵持续改善Pre-BDFEV1约127-169ml（P0.001）。支气管舒张剂后FEV1：在整个研究周期里，相较安慰剂，噻托溴铵持续改善Post-BDFEV1约71-133ml（P0.001）。早期干预慢阻肺患者的FEV1，FVC年下降率噻托溴铵组低于安慰剂组次要终点：比较两组患者肺功能指标（支气管舒张剂前/后FEV1、FVC）的年下降率。结果：噻托溴铵组的支气管舒张剂后FEV1的年下降率较安慰剂组低（95%CI,6to37ml/year），P=0.006年下降速度(ml/年)P=0.06P=0.006噻托溴铵安慰剂NEnglJMed2017;377:923-35.应该推荐LAMA还是LABA作为单支扩剂治疗？当选择LABD作为单一疗法时，推荐使用LAMA作为首选。POET-COPD研究:LAMA较LABA减少慢阻肺急性加重达17%VogelmeierCetal.NEnglJMed2011;364:1093-1103.34.4%30.1%7.1%38.5%32.9%9.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%中/重度急性加重中度急性加重重度急性加重发生急性加重的患者比例(%)风险比0.83*(95%CI0.77,0.90)P0.001风险比0.86*(95%CI0.79,0.93)P0.001风险比0.72*(95%CI0.61,0.85)P0.001LAMA(噻托溴铵)N=3707LABA(沙美特罗)N=3669*根据研究中心和治疗校正进行COX回归分析25个国家，725个中心，7376名中重度患者（有急性加重病史），随机，双盲，双模拟，平行对照研究，为期1年INVIGORATE研究终点显示：噻托溴铵较茚达特罗减少首次中重度急性加重风险达20%风险比：1.20(95%CI:1.073-1.332);p=0.001220%DecramerML,etal.LancetRespirMed.2013;1(7):524-33.3444名过往1年至少1次以上急性加重的中重度患者随机、双盲、双模拟、平行对照研究，为期52周茚达特罗171113091078901621噻托溴铵170813551154985696012391011120102030405060708090急性加重患者比例（%)45678茚达特罗(150μg)噻托溴铵(18μg)距首次急性加重时间(月)•LABAs:Finetremoroftheextremities,musclecramps,tachycardia,highbloodpressure,peripheralvasodilation,headache,hyperglycemia,hypokalemia,cough,bronchospasm,oropharyngealirritationanddyspepsia•LAMAs:Drymouth,urinaryretention,increasedocularpressureandpharyngealirritation.Itshouldbenotedthatclinicaltrialsexcludepatientswithsignificantheartdisease,socliniciansmustbevigilantwhenusingnewbronchodilatorsinthesepatients.药物副反应何时应使用双支气管扩张剂（LABA/LAMA）而不是单支气管扩张剂治疗？Treatmentwithdualbronchodilationprovidessuperiorbronchodilatorefficacy,andisthetreatmentofchoiceinsymptomaticpatients(mMRC≥2)despitetreatmentwithasinglebronchodilator.虽然使用单一支气管扩张剂还存在呼吸困难症状（mMRC≥2）的患者，双支扩治疗能提供更好的支气管扩张效果。双支扩更好的改善患者的症状FavorscombinationsFavorsmonocomponentsA/FvsmonocomponentsG/IvsmonocomponentsT/OvsmonocomponentsU/VvsmonocomponentsG/Fvsmonocomponents–0.4–0.3–0.2–0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.8TDI(meandifference)FavorscombinationsFavorsmonocomponentsA/FvsmonocomponentsG/IvsmonocomponentsT/OvsmonocomponentsU/VvsmonocomponentsG/Fvsmonocomponents–3.0–2.5–2.0–1.5–1.0–0.50.00.51.01.52.0SGRQ(meandifference)CHEST2016;149(5):1181-1196一项荟萃分析，纳