溃疡性结肠炎、克隆氏病

炎症性肠病溃疡性结肠炎、克隆氏病溃疡性结肠炎（UC）【定义】：UC是一种病因不明，主要累及直肠及结肠远段的非特异性炎性病变，临床主要表现有腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重，病情轻重不等、呈慢性过程、反复发作。【发病情况】：l、年龄：多见于青壮年20~40岁2、性别：男女比例相仿3、地理分布：欧洲、北美多见。我国较少见。【病因及发病机制】尚未明确。目前认为主要与机体免疫异常有关。一、免疫因素：1、常伴有自身免疫肠外表现；皮肤、胆道2、存在抗结肠抗体；40KD抗原3、细胞免疫异常；4、激素治疗有效。二、遗传因素：动物模型（HLA-B27)三、感染因素：未定（细菌、病毒）四、神经精神因素：诱因；病情波动有关五、氧自由基：粘膜损伤【病理】1、部位分布特点：呈连续性、弥漫分布，从直肠、乙状结肠向结肠近端发展。偶累及回肠，称为“倒灌性回肠炎”。病变限于粘膜与粘膜下层，极少到肌层。2、大体改变：肉眼可见粘膜充血、水肿、质脆易出血、细颗粒样改变及大小不一的溃疡；形成炎性息肉、结肠袋消失。重症者可发生中毒性巨结肠。3、显微镜下改变：主要累及粘膜层和粘膜下层，炎性细胞浸润，部分可见隐窝脓肿。【临床表现】起病多缓慢，慢性经过，反复发作呈波浪状。一、消化系统表现：1、腹泻：常有粘液脓血，伴里急后重。少有便秘。2、腹痛；疼痛-便意-便后缓解；左侧多见。3、其它症状：恶心、食欲不振。4、体征：一般不明显，重症可有明显压痛、反跳痛及腹肌紧张。二、全身表现：可有低、中度发热。重症有发热等中毒症状及营养不良表现。三、肠外表现：较少见。皮肤、口、眼、关节三、临床分型（一）临床病程：1、初发型：首次发作2、慢性复发型：症状较轻临床上多见，治疗后有长短不一的缓解期，与发作期交替；3、慢性持续型：首次发作后常持续有轻重不等的腹泻，间断便血，腹痛及全身症状在数周（月、年），间以症状加重的急性发作；4、急性暴发型：少见，我国甚少报道，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化（二）病情程度：1、轻型：腹泻＜4次／日，便血轻（无）；无发热，P、ESR、Hb正常；2、中型：介于轻、重度之间，腹泻≥4次／日，仅伴有轻微全身表现；3、重型：腹泻＞6次／日，明显粘液血便，P＞90／min，Hb＜75g／L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，T＞37.7℃，体重短期内明显减轻。P脉搏（三）根据病变范围分型可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以下）、泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠）。病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布者称区域性结肠炎，罕见。（四）根据病期可分为活动期和缓解期。（溃疡性结肠炎、慢性复发型、轻度、左半结肠炎、活动期）【并发症】一、中毒性结肠扩张：常因低血钾、钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物等诱发，易致急性肠穿孔。二、癌变：主要见于重型、病变累及全结肠及病程长者。国外5%~10%。三、其它大量出血、急性穿孔、肠梗阻、瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。低于Crohn病【实验室检查】一、血液检查可有：RBC、Hb↓WBC、ESR↑血白蛋白↓血沉、C反应蛋白增高（活动）二、粪便检查：常有粘液脓血，显微镜检有RBC、WBC、反复常规、培养、孵化等均无特异性病原体发现。三、结肠镜检查1、粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多数从直肠开始，且呈弥漫性分布；2、粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊脆易出血，或附有脓血性分泌物；3、可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失；4、粘膜活检：组织学检查呈炎症性反应同时常可糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。四、X线钡剂灌肠检查1、粘膜粗乱及／或有细颗粒变化；2、多发性浅龛影或小的充盈缺损；3、肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。【临床诊断】(1)临床有持续性或反复发作性粘液血便，腹痛伴有不同程度的全身症状，不应忽视少数便秘或无血便的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现。(2)结肠镜所见:①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多数从直肠开始，且呈弥漫性分布;②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊、脆易出血,或附有脓血性分泌物;③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。连续粪便培养细菌和粪便寻找阿米巴滋养体及包囊各3次。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾,并在排除慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、结肠癌、放射性结肠炎等疾病引起的便血和/或腹泻的基础上，可按下列标准诊断：(3)粘膜活检:组织学检查呈炎症性反应,同时常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。（1）根据临床表现、结肠镜检查之①、②、③项中之一项和（或）粘膜活检，可诊断本病。（2）临床表现不典型而有典型结肠镜检查改变者(结肠镜检查之①、②、③项中的两项或以上)，可以诊断本病。【鉴别诊断】溃疡性结肠炎需与下列疾病鉴别：1．慢性细菌性痢疾；2．慢性阿米巴痢疾；3．Crohn病；4．结肠癌；5．血吸虫病；6．肠易激综合征；7．其他：包括肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、难辨校菌性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠小肠憩室等。溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少见脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末端回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见，中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡、伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等【溃疡性结肠炎的治疗】㈠治疗原则主要采用内科治疗，控制急性发作，缓解病情，减少复发，防止并发症㈡一般治疗1．急性发作期要卧床休息，进食易消化、少纤维、富于营养的流质或半流质食物，避免牛奶或乳制品，严重发作者，可禁食数天，并用静脉高营养治疗。纠正失水及电解质紊乱。2．腹痛者可予阿托品或普鲁苯辛，剂量宜小，以避免发生中毒性结肠扩张。㈢水杨酸制剂一般用柳氮磺胺吡啶（SASP）作为首选药物，适用于轻、中型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已缓解者，疗效较好。发作期4～6g/d，分4次口服，病情缓解后改为2g/d，分次口服，维持1～2年，需注意其副作用的发生。5－ASA有口服剂型及灌肠剂供选择使用。㈣肾上腺糖皮质激素适用于暴发型或重型患者㈤其它免疫抑制剂硫唑嘌呤和巯嘌呤㈥手术治疗仅适用于并发癌变、肠穿孔、脓肿与瘘管形成、顽固性全结肠炎或中毒性结肠扩张经内科治疗无效者。一般采用回肠造瘘术或必要时全结肠切除术。