从例发热病人看临床药师的临床思维培养

1从3例发热病人看临床药师的临床思维培养侯江涛山东省蓬莱市人民医院摘要:随着我国临床药学的不断发展，越来越多的临床药师参与到临床实践中。在临床实践中，临床药师改变以前的思维模式，培养新的临床思维变得越来越重要。本文结合临床实践中3例发热病人的药物治疗，讨论如何在实践中培养和提升临床药师的临床思维，以进一步促进临床合理用药。关键词:发热;临床药师;临床思维;药物治疗随着我国医疗体制改革和公众健康需求的发展，要求医院药学工作重心从“药物”转移到“人”，工作模式从传统的“供应保障为主”向“技术服务为主”转变，时代要求越来越多的临床药师充实和参与到临床一线的治疗和实践过程中。但是在参与的过程中，临床药师不应该只仅仅局限于以前的以药物为中心的模式，应该树立一种“以病人为中心”的临床药学思维模式，要从每个患者个体出发来考虑患者的药物治疗及药学监护。笔者在骨科病房近半年的临床实践过程中深刻的体会到临床思维的重要性，本文从笔者在临床实践中接触到的3例发热病人的药物治疗出发，对临床药师的临床思维培养进行一些初步探讨。1.临床资料案例1患者，男，26岁，汉族，因“车祸致伤头面部、左前臂，双下肢疼痛约1小时”来我院就诊。X线示：左股骨中上段粉碎性骨折，左腓骨小头骨折，未见错位分离，左挠骨中下段骨折，断段重叠错位，胸部未见外伤性改变。颅脑CT示未见外伤性改变。入院诊断为：（1）创伤失血性休克，（2）左股骨中上段粉碎性骨折，（3）左挠骨中下段骨折，（4）左尺骨茎突骨折，（5）左腓骨小头骨折，（6）脑震荡，（7）左膝软组织挫伤，（8）头面部软组织挫裂伤，（9）右下肢软组织挫伤。入院后先后行左股骨干、挠骨、腓骨切开复位及内固定术，手术顺利。术前30分钟应用头孢替安1.0givdrip，术后5天患者一直应用头孢替安1.0givdripbid，同时应用酮咯酸氨丁三醇、胞二磷胆碱、血凝酶、甘露醇、维生素C、维生素B6、低分子肝素钠进行止痛、止血、减轻水肿、预防深静脉血栓等对症治疗。患者入院后第10天出现发热，体温最高到39.0℃，以下午至夜间为著，未有寒战，咳嗽及咳痰症状。血常规示：WBC10.17×109/L，血培养示：表皮葡萄球菌（MRCNS）,提示对米诺环素、万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、喹奴普汀-达福普汀敏感。会诊讨论后，更换抗菌药物，予夫西地酸0.5givdrip2q8h+替卡西林克拉维酸钾3.2givdripbid进行抗感染治疗。应用5天后，患者仍有发热，再次更换抗菌药物，改用万古霉素1.0givdripq12h+替卡西林克拉维酸钾3.2givdripbid进行抗感染治疗，应用3天后，患者仍有发热，再次做血培养提示（-）。为进一步明确发热原因，患者行脑CT、双肺CT检查，脑CT未见异常，双肺CT示双侧胸腔积液（左侧中到大量，右侧少量），右下肺压缩性不张。考虑发热因胸腔积液所致，予胸腔闭式引流5天，引流后第1天，患者体温逐渐下降，第3天体温正常，建议停用万古霉素、替卡西林克拉维酸钾，改用克林霉素和氨曲南，应用7天，期间患者体温正常，停药后出院。案例2患者，男，25岁，汉族，因“全身多处刀砍伤，疼痛出血半小时”入院。入院后诊断：（1）失血性休克，（2）颈部刀砍伤，（3）脊髓损伤并不全截瘫，（4）左侧胸腔开放刀砍伤，（5）左侧第5，6，7肋骨骨折，（6）左膈肌划伤，（7）右肱三头肌部分断裂，（8）左手食指伸指肌腱断裂，（9）左腕皮肤挫裂伤，（10）右肘关节开放伤，（11）右尺神经断裂。入院及时行手术探查、清创缝合、神经肌腱吻合术、修补术、胸腔闭式引流等外科手术治疗，手术顺利，术后入ICU重症监护5天，病情稳定后返回普通病房。给予克林霉素0.9givdripbid+头孢哌酮舒巴坦钠4.0givdripbid抗感染治疗，同时应用神经节苷脂、甘露醇、维生素C、维生素B6、复合辅酶A、复合氨基酸（17AA）促进神经修复，减轻水肿、营养对症治疗。患者一直伴有发热，体温最高达39.5℃，以夜间为著。查血常规：中性细胞总数8.28×109/L，中性粒细胞比率84.6%，胸片示左侧第8肋骨骨折，左侧少量胸腔积液，较前明显吸收。查血培养（-），颈部伤口分泌物培养示大肠埃希氏菌（ESBLs+），对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨曲南、亚胺培南、美洛培南敏感。头孢哌酮舒巴坦应用5天后，患者仍有发热，改用氨曲南1.0givdripbid+克林霉素0.9givdripbid，仍疗效不佳，后改用亚胺培南/西司他丁（泰能）0.5givdripq8h+克林霉素0.9givdripbid抗感染治疗，期间复查血培养（-）。应用7天后，患者体温逐渐下降，泰能改为0.5givdripq12h,停用克林霉素，继续应用泰能7天，患者体温正常，停用抗菌药物，进行康复治疗。案例3患者，男，34岁，因“摔伤左肩、胸、腰部疼痛20分钟”入院治疗，X片示左侧第6肋骨骨折，左锁骨骨折。入院诊断为：（1）肋骨骨折，（2）左锁骨骨折。入院后行左锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利。术前30分钟应用头孢呋辛2.0givdrip。术后患者一直伴有低热，体温在37.8℃左右，7天后将头孢呋辛改为左氧氟沙星0.6givdripqd+氨曲南0.5givdripbid，患者出现高热，体温最高达39.2℃，以夜间为重。查胸片示左侧少量胸腔积液。血常规、抗“O”未有异常，先后2次查血培养（-）。后考虑抗菌药物导致药物3热，停用所要抗菌药物，体温逐渐下降，停药3天后体温正常。2.讨论2.1从上述三个案例可以看出，三个患者都是骨折术后出现的发热，手术成功，发热的症状表现也很类似，但是最后对发热的处理是截然不同的。人体的发热是指当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，成为发热[1]。发热分为感染性和非感染性，感染性是各种病原体导致的如：病毒、细菌、真菌、非典型病原体等。非感染性发热原因较多，常见的是无菌坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、代谢疾病、体温调节功能失常、自主神经功能紊乱等。发热的原因不同，采取的治疗方式是不同的，案例1的患者发热原因是胸腔积液吸收导致，尽管第一次血培养提示有细菌的感染，但由于金黄色表皮葡萄球菌在人体皮肤附着，抽血时极易污染标本，导致结果的偏差，而且第二次复查血培养(-)，结合患者辅助检查，可以判断患者的发热不是细菌感染所致，尽管患者应用的夫西地酸、万古霉素对耐甲氧西林葡萄球菌高度敏感，但临床效果不佳。而积极的进行胸腔引流后，患者的体温很快恢复正常。案例2的患者恰恰相反，其发热则是感染引起的，尽管血培养（-），但是在颈部分泌物的培养中检到细菌，而正是颈部刀伤导致患者脊髓损伤，此处的感染极易导致患者出现发热等症状。积极的应用抗菌药物治疗后，患者的体温逐渐正常。案例3的患者的发热则是药物的变态反应，药物变态反应可产生各种各样的临床表现，可以是一种表现，也可以是多种表现，而且因人而异[2]。。药物热是由于使用某种药物而直接或间接引起的发热[3],是药物的不良反应之一。抗生素所致药物热以过敏反应最为常见，发热系机体对药物或其代谢产物产生循环抗体，抗原抗体结合物导致白细胞内生致热原的释放。因此，发热与用药时间长短有关，一般在首次用药1～2周后出现[4]。但是药物热在临床上很难判断，对药物热的判断仍主要凭临床医师的临床经验，如果患者没有感染病灶，中毒现象不显著，应用抗菌药物病情已改善，体温再度上升，排除其他原因，应考虑药物热。对于药物热的处理则是停用怀疑药物，案例3的患者停用所有抗菌药物后，体温正常。2.2作为临床药师，要具备一定临床思维，主要是指要抛弃以前局限以药品中心的模式[5]，不再是就药论药，而是要具备对于不同的患者，不同的个体来制定不同的药物治疗方案的能力。这种能力的基础是对患者的病情有充分的了解，包括患者的病因和诱发因素、病理生理过程及过敏史、伴发症及既往用药史、不良反应等情况。同时结合自身药学知识，对患者的药物治疗方案提出建议。例如，如果我们充分考虑了案例1和案例3患者的特点，我们就应及时的建议临床医师停用抗菌药，使患者抗菌药物的应用更为合理。42.3临床药师的临床思维培养，必须从实践中获得，临床药学是一门实践性的学科，它的服务对象是广大的医护人员和患者，我们只有在掌握各种药物药理学、药动学、药效学的基础上，深入临床，充分的了解患者的病情特点，在临床实践中逐步运用、巩固、丰富自身的药学知识，在实践中不断加深对药物合理应用的认识。形成一个良性的循环，在这样的一个循环过程中，临床药师的临床思维才能得到不断的提升。只有这样的临床思维才是最实用的，也是我国目前临床药师最欠缺的。临床思维的培养是一个长期、逐步推进的过程。随着我国对临床药学事业的重视及临床药学的不断发展，越来越多的临床药师开始参与到临床实践过程，有意识的培养自己临床思维，不断的加以总结。同时，一定要熟练的掌握自己的药学知识，这是临床药师的立身之本，并拓展相关的医学知识。在实践中不断的加以运用，才能不断培养和提高临床药师的临床思维。参考文献[1]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006.17.[2]孙定人，齐平，靳颖华.药物不良反应[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003.91.[3]LispskyBA，HirchmannJVDmgfever．JAMA．1981，245(8)：851．[4]丁雄芳,胡毅坚.浅析抗生素致药物热[J].药学实践杂志,2009,27(1)：71～72.[5]刘立民，袁斌，蔡学菊.临床药师的临床思维培养和实践[J].中国医药导报，2007，4（14）：141～142.作者简介侯江涛，男，30岁，山东省蓬莱市人民医院主管药师，毕业于河北医科大学药学院药学专业，参加了卫生部第二期临床药师抗感染专业规范化培训，现从事临床药学工作。电话：[phone]，E-mail：[e-mail]。