2016年脂肪肝知识讲座

2016年脂肪肝知识讲座海南省中医药研究所附属琼岛肝病医院脂肪肝的定义脂肪肝是指各种原因引起肝细胞内脂肪堆积的病理状态，即肝脏的脂肪性改变。正常肝脏的脂肪含量约占肝脏湿重的5％，其中磷脂为最多，约占50％，其次为甘油三脂（TG)和胆固醇（TC)各约为7％。在肝脏脂肪堆积时，肝内脂肪含量可高达肝重量的40％－50％。脂肪肝常为某些疾病的并发症（病）。•脂肪肝的病因：•酒精•肥胖•2型糖尿病•高脂血症•接触对肝脏有毒性的物质•病毒性肝炎•脂肪肝的病理•根据肝组织病理学改变，脂肪性肝病可分为四类：•单纯性脂肪肝:仅见肝细胞脂肪变性。•脂肪性肝炎:在脂肪变性的基础上伴有肝细胞变性坏死和炎症细胞浸润，可伴有纤维化。•脂肪性肝纤维化：在脂肪肝特别是脂肪性肝炎的基础上出现中央静脉周围和肝细胞周围纤维化,甚至门管区纤维化和中央区汇管区纤维分隔连接。•脂肪性肝硬化：为继发于脂肪肝的肝小叶结构改建、假小叶形成及再生结节形成。•肝细胞小泡性脂肪变一般不伴有坏死、炎症和纤维化,即常表现为单纯性脂肪肝，而各种病因所致的大泡性脂肪肝如任其发展则可相继发生以上四种改变，或这些改变合并存在。•糖尿病性脂肪肝的诊断•患者除有糖尿病的表现外，常缺乏特异的临床表现。•轻度脂肪肝多无自觉症状，中、重度脂肪肝患者自觉上腹部不适、肝区胀痛、恶心呕吐、厌食、腹胀等。•可以有肝脾轻度肿大。病情控制不佳时，肝内脂肪快速沉积可见肝脏明显肿大。•实验室检查可见血糖升高。肝功能异常的发生率较低，程度亦较轻。通常GGT升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高，磺溴酞钠滞留异常，轻度低白蛋白血症及丙种球蛋白升高。TG及胆固醇（cholesterol,Ch）升高，血清脂蛋白亦有异常，表现为α1、α2、β球蛋白比例升高。•酒精性脂肪肝的诊断•临床及病理诊断标准•连续饮酒史大于5年，饮酒量大于50g/d（法国80g/d）。•除外其他病因的脂肪肝，如糖尿病、肥胖、病毒性肝炎、使用皮质激素、药物损害及妊娠等。•低倍镜下脂肪变性肝细胞占肝小叶的1/3或以上，可同时伴某些肝细胞变性、小坏死灶或窦周纤维化。•病理分级标准•轻度脂肪肝低倍镜下脂肪变性肝细胞面积占肝小叶30%—50%。•中度脂肪肝脂肪变性肝细胞占肝小叶的50%—70%•重度脂肪肝脂肪变性肝细胞占肝小叶的70%以上，肝细胞呈弥漫性脂肪变性，犹如一片脂肪组织，呈“鱼网”状。•临床表现•症状•轻度酒精性脂肪肝多无症状。•中度以上脂肪肝可呈现轻度不适，倦怠、易疲劳、右上腹不适、恶心、食欲不振、腹胀等。•少数病人可有低热、腹泻、黄疸、四肢麻木、手颤、性功能减退等。•黄疸的原因可能因脂肪组织压迫肝内胆小管所致。•少数重度脂肪肝可并发脂肪栓塞。•体征•营养状况大多良好，可有肥胖。•大多数病人的肝脏肿大，可自肋下数厘米至数十厘米，质地软或有充实感，表面光滑，边缘钝，常伴有压痛。•脾肿大少见。•实验室检查•轻度脂肪肝的ALT、AST可无明显异常。•中、重度脂肪肝ALT、AST可轻度增高。AST与ALT比值大于2有诊断意义。•酒精损伤肝细胞微粒体时GGT升高较明显。脂肪肝多为轻、中度升高。•GGT系酒精性脂肪肝与病毒性肝炎鉴别的良好指标。•血清糖缺乏转铁蛋白（carbohydratedeficienttransferrin,Dtf）或称血清变异转铁蛋白检测为诊断酒精性肝病重要的生化指标。有人用此法检测了酒精性肝病和正常人群及非酒精性肝病病人血清，结果前者的阳性率为66.7%—83.3%，后者仅为16.7%，有极显著性差异。•B超检查•弥漫性脂肪肝可分为三种•轻度脂肪肝：表现为近场回声密集增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构可见。•中度脂肪肝：近场回声密集增强，远场回声衰减，管状结构模糊。•重度脂肪肝：近场回声密集增强超过肝脏面积的1/2，呈“明亮肝”，远场回声明显衰减，管状结构不清，无法辨认。•局限性脂肪肝的超声改变的特征为非均匀性分布，声像表现为多发性强回声结节，但无包块效应。•药物性脂肪肝•目前已知数十种药物可致脂肪肝，近年来临床报道的有阿司匹林、丙戊酰胺、四环素、一些2-芳香丙胺盐抗炎药、阿米胸胺、噻莱普汀、胺碘酮、冠心宁、二乙胺乙氧己烯雌酚、异烟肼、强的松龙、三苯氧胺、双氯芬酸钠等和抗肿瘤药如5-Fu（5-氟尿嘧啶）、α干扰素、IL-2（白细胞介素2）等。•临床表现•病史和体格检查可提供用药的重要线索，最重要的是与用药有关的短暂的发病过程。•一般药物性肝损害的潜伏期为2—8周，但如为异烟肼常为6—20周或更长，有时肝损害可在停药后变得更明显。•出现发热、皮疹、黏膜炎、嗜酸性粒细胞增多、血管炎、骨髓抑制、肾功能衰竭、局灶性肺炎、胰腺炎等，有助于诊断。•伴有ALT或ALP升高至少2倍，对药物引起的脂肪肝的诊断是最有价值的。•病毒性肝炎性脂肪肝的诊断•病毒性肝炎合并脂肪肝者，常在治疗过程中表现为症状、体征或肝功能检查长期不见好转。•ALT轻度至中度升高，部分病人可见体重明显增加，对抗病毒治疗或常规治疗效果不佳的病人应考虑是否合并脂肪肝。•多数患者血清胆固醇增高，TG增高也很普遍。•此外，糖耐量曲线可见异常，表现为曲线高峰上升与下降延迟。•B超可见肝实质回声增强，脂肪堆积越多，回声越强，同时存在明显回声衰减。•病毒性肝炎脂肪肝多为弥漫性脂肪肝。声像图可见整个肝实质回声明显增强。即所谓“明亮肝”。•CT检查肝脏密度（CT）值降低，•最确切的诊断依据是肝组织活体检查。•脂肪肝相关疾病的治疗及预防•肥胖性脂肪肝的治疗•体育锻炼•极低热卡饮食•少量优质蛋白改良饮食•药物治疗•手术治疗。•糖尿病性脂肪肝的治疗•控制摄入热量以每公斤理想体重35—40kcal为宜。减少胆固醇摄入，•增加摄入蔬菜和水果。•在饮食控制不能奏效的情况下应使用药物治疗。•补充胰岛素、纠正糖代谢紊乱是纠正高脂血症的根本措施。•比较理想的控制指标是空腹血糖小于6.0mmol/L，糖基化血红蛋白小于70%，餐后2小时血糖小于8.0mmol/L。•理想的血脂控制包括Ch小于5.2mmo/L，TG小于1.5mmol/L。•高脂血症性脂肪肝的治疗•对部分轻、中度高脂血症患者可通过持续3个月以上的调整饮食、增加运动及修正不良行为获得血脂改善，否则需在此基础上加用调整血脂的药物治疗；•某些难治性高脂血症，甚至还需进行血浆净化疗法或外科手术治疗；•通过基因分析明确基因缺陷，以便寻求可能的基因治疗。•定期复查血脂和肝肾功能及肌酸磷酸激酶等指标。•需长期甚至终身服用血脂调节药。•酒精性脂肪肝的治疗•病因治疗戒酒是终身治疗，是关系到治疗成败的一个最重要因素。•支持治疗膳食结构应以低脂高蛋白饮食为主，并补充足够维生素和微量元素。•药物治疗•降脂性药物:海利鲨、绞股蓝总甙。•护肝去脂药：肝乐、凯茜莱。•前列腺素E•多不饱和卵磷脂及维生素B族、维生素E等•马洛替酯•药物性脂肪肝的治疗•中止可疑药物的使用。•加用具有保肝作用和抗脂质过氧化作用的药物，如阿拓莫兰。•加强对症和支持治疗。•严重肝衰竭可考虑肝移植。•病毒性肝炎性脂肪肝的治疗•合理安排休息与活动，避免长期卧床。•避免过高热量、高脂肪饮食及滥用葡萄糖。•对体重已过度增加的病人应降低总热量，适当限制脂肪摄入，增加活动量。•西药物治疗尚无确切效果，易善力、肝乐、凯茜莱等有一定疗效，抗氧化自由基药物常用于辅助治疗。•用中药活血化痰、利湿降浊等治疗可取得较好疗效。•中医药治疗脂肪肝的思路与方法•饮食调养•营养原则低脂低糖、适量蛋白，维持各种氨基酸的平衡，补充维生素。热能供应每日标准量为2280千卡。对超标准体重的病人应限制总热量供应，使其热能供给量低于标准量的15%—20%。•富含各种氨基酸的高蛋白质，如鸡、蛋类、鱼类、瘦肉等动物蛋白，以每日每公斤体重2g左右为宜，占总热量的15%—20%，并注意赖氨酸的补充。•低糖饮食。对病毒性肝炎患者，碳水化合物的摄入量以每日每公斤体重摄入3.5—4.5g为宜，占总热量的50%—60%。•足够的多种维生素，主要从蔬菜、瓜果、糙米、麦麸中摄取。•以低脂肪为宜，以提供多价不饱和脂肪酸的植物油较为理想。每日脂肪摄入量以每公斤体重0.8—1g为宜，占总热量的25%—30%，但要注意必需脂肪酸的补充。•饮食宜忌•宜摄入足量蛋白质，可选用去脂牛奶、蒸蛋白、少油豆制品如豆腐、豆腐片、豆腐丝及猪瘦肉、牛瘦肉、鸡肉、鱼、虾等。•限制脂肪摄入，要少食高胆固醇食品如脑髓、鱼子、肥肉、动物内脏等，蛋黄每天不应超过2个，以免增加肝脏负担。烹调时少用或不用油，或只用少量植物油，如豆油、葵花籽油、芝麻油、花生油、菜油等，以保证低脂肪。烹调方法忌用煎炸，可采用蒸、煮、炖、煎、拌等少油或不用油的烹调方法，如炖瘦肉、豆腐干丝、拌豆腐等，每天用油量不得超过10g。•控制糖类的摄入，除不吃甜食外，休息情况下，每天粮食不应超过250g。•维生素要充足，可选用各种新鲜绿叶菜，含糖较多的土豆、胡萝卜、芋头、山药等应尽量少吃或不吃，粉丝、芡粉等应不用。水果含糖较多，宜少吃或不吃。•有些食物，对脂肪肝有一定疗效，患者可适当多吃，如奶渣、兔肉、海米、干贝、淡菜及小米、芝麻、菜花、菠菜、甜菜头等。•不宜使用葱、姜、蒜、辣椒、胡椒、芥菜、咖喱等对肝脏有刺激的调味品。食盐的摄入每日应控制在4—6g为宜。•食疗方•生山楂30g，每天煎饮代茶，或用山楂冲剂，每次1匙，1日3次冲服。•饮茶，以龙井茶或乌龙茶等为宜。•蘑菇煮豆腐，经常吃。•紫菜蛋汤：紫菜10g，鸡蛋1个，按常法煮汤。常服。•浓海带汤或海带瘦肉汤常吃。•芹菜炒干丝常吃。•以鲜荷叶一大张，切细片，加水煎取药汁约200ml，去荷叶渣后，再加入粳米50g，冰糖适量，再加水如常法煮粥，粥熟后即可食用。•大枣1枚，芹菜连根20g，煎汤代茶饮服。•饮食疗法是治疗脂肪肝的重要手段，保证合理膳食是本病痊愈的关键，必须加以重视。下面提供一份脂肪肝患者每日食物摄入的种类及数量，供参考。青菜1000g，瘦猪肉50g，蛋清30g，牛奶100g，豆浆200g，豆腐，腐竹25g，面筋25g，植物油25g，水果100g。可按如下食谱选择三餐饮食：•早餐：去脂牛奶250g或煮老鸡蛋1个，拌芹菜豆腐干丝（芹菜150g，豆腐干丝50g），花卷1个或米粥25g。•中餐：瘦肉丸子，小白菜，豆腐（肉50g，小白菜300g，豆腐125g），馒头50g，小米粥25g。•晚餐：酱猪瘦肉50g，拌菠菜豆腐丝（菠菜300g，豆腐丝50g），馒头50g，小米粥25g。疗效肯定的单味中药有：泽泻、大黄、虎杖、草决明、生山楂、丹参、生首乌、绞股蓝、银杏叶、柴胡、茵陈、茯苓、郁金、白术、姜黄、玉米须等。麦记片中的二十六烷醇能促进脂肪代谢，更能有效地防止胆固醇在肠道被吸收，增加荷尔蒙释放，清除体内垃圾，增加垃圾释放量，起到降低血脂，清除肝细胞脂肪的堆积，降低甘油三酯的作用。同时麦记片是碱性食品之王，它可以有效的中和脂肪肝病人的酸性体液，麦记片中的叶绿素和SOD酶是天然的、没有如何副作用的消炎药，可以有效的帮助脂肪病人排毒、解毒，帮助脂肪肝病人修复受损的肝细胞和肌细胞。谢谢