支架的选择原则以及PCI

冠脉介入球囊、支架的选择及基本操作技巧与丁香园战友共勉PTCA的创史人德国医生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变．由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始！PTCA球囊的作用★到达病变★通过病变★扩张病变（运送支架到达病变部位）PTCA球囊的选择＊关于球囊的基本概念＊球囊性能的评价＊结构及分类＊根据病变选择球囊球囊外径（CrossingProfile)：指未扩张状态的球囊和远段导管的外径数值。球囊表面的涂层物质﹡疏水涂层（Hydro-phobic)多为支架球囊。﹡亲水涂层（Hydro-phylic)使球囊的通过能力增强。扩张压(NominalPressure):指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力,扩张压定义为99％的球囊均不会破裂的压力。例:AQUAT3：10atm—3.0爆破压(RatedBurstPressure):反复充盈球囊40次，在此压力下99％的球囊不会破裂。此为产品标识的重要内容，为术者提供一个安全的充气压力范围。RBP:6～16atm平均爆破压(MeanBurstPressure):按统计学原理，球囊破裂的压力。定义为50％的球囊会破裂。球囊导管的特征＊推送性（Pushability)＊跟踪性（Trackability)＊通过性（Crossability)＊顺应性（Compliance)＊回收性通过性(Crossability):球囊跨越病变的能力推送性＋跟踪性＋头端设计球囊外径＋涂层＝影响球囊通过能力的因素通过性推送性（Pushability):将用于推送杆的力量传送到球囊头端使之顺利到达病变的能力。影响推送性的因素＊坚硬的近端杆及其设计＊坚硬的远端杆＊近端和远端推送杆之间的过渡球囊导管的结构球囊的推送能力近端推送杆的设计－双腔－单腔－一体设计嵌入的钢丝腔半月形加压减压腔钢丝腔加压减压腔坚硬的金属一体腔加压减压腔球囊的推送能力远端推送杆－非同轴式双腔设计－同轴式双腔设计钢丝腔延伸到球囊头端加压减压腔止于球囊处跟踪性（Trackability)：指球囊在导丝指引下到达靶病变的能力。＊远杆端加强柔顺性的设计（内腔）＊球囊头端的柔顺性影响因素球囊头端的设计1.头端的形状是否有利于通过病变，头端的创伤性2.头端锥形渐细的设计及材料的厚薄软硬程度决定了球囊对于钢丝跟踪性能的好坏球囊尖端连接方式的比较球囊尖端与球囊连接结构锥形设计球囊与尖端连接球囊中心杆导丝通过腔球囊＊最小的通过外径＊寻踪性的锥形头端设计,帮助穿过有难度的病变.＊柔顺性的头端与导丝密切吻合,在通过弯曲处,减少“鱼嘴”现象理想的球囊导管不同的球囊头端设计不同球囊的尖端设计决定其跟踪性AquaT3Maverick柔顺的尖端设计，减少球囊通过血管弯曲处时的”鱼嘴”现象鱼嘴球囊尖部过渡角度（shoulderangle)：使球囊与尖端平滑过渡，利于球囊通过顺应性：指球囊直径随着压力的增加而增加的比率，是球囊拉伸能力一个指标。用这种球囊扩张较硬病变时，易造成夹层。非顺应性：不管加多少压力球囊直径到达指定尺寸后保持不变，对于血管的适应性弱。主要用于输送支架的球囊。半顺应性：宽广的工作范围，可灵活的操纵球囊尺寸，多用于进行预扩张球囊的顺应性顺应性球囊易造成血管夹层非顺应性球囊呈均匀性扩张球囊的回卷性：指球囊释放后回复其初始状态的能力。与球囊的材料及折叠方式有关，目前多为三翼折叠方式，此方式易于球囊的回复，方便扩张后的回撤，对血管内膜损伤小。三层折叠的球囊六层折叠的球囊传统的球囊折叠PTCA球囊的分类☆半顺应性球囊（SC）：进行预扩张☆高压球囊/非顺应性球囊（HP/NC）：进行后扩张☆多功能球囊（MF）：预扩张、后扩张、单纯的球囊扩张术均可使用根据用途分类PTCA球囊的分类根据设计特点分类球囊导管的基本分类★整体交换型球囊（overthewire)＊导管尖端（导管远端）＊球囊＊推送杆（导管近端）★快速交换型球囊（monorail)＊除上述三部分外还包括球囊与推送杆的连接段整体交换球囊的结构通常使用300cm钢丝，也可使用175～195cm钢丝加钢丝延长技术优点：●易于交换钢丝●因钢丝通过整个球囊腔，推送力好缺点：●略微增大外径和操控杆的直径●需要两个术者适用于完全闭塞病变完全闭塞病变判断导丝在血管真腔的方法1.当导丝通过闭塞段后，观察其尖端塑形是否存在，如塑形消失、变直，提示导丝可能进入假腔，此时应回撤导丝，观察其塑形是否恢复。2.注意导丝尖端是否操纵灵活，如在术者操纵下可灵活摆动、转向且保持其原有塑形，提示导丝在血管真腔。3.钢丝到达闭塞段远端后，将OTW球囊沿钢丝送入，在推送球囊过程中注意有无阻力，如无阻力撤出导丝，经球囊注入造影剂判断是否在血管真腔。4.若无OTW球囊，可将普通球囊沿钢丝轻推至远端，如在推送过程中无明显阻力，撤出球囊进行造影证实。女性57岁冠心病，造影示LAD中段闭塞（左图）经OTW球囊造影证实导丝球囊均在血管真腔（右图）男性40岁冠心病造影示LAD自起始闭塞（左图），经OTW球囊造影后证实导丝球囊均在血管真腔（右图）闭塞远段血管显影男性66岁前壁心梗，造影示LAD闭塞将导丝送至LAD远端（左图），沿导丝送入OTW球囊，撤出导丝经球囊造影证实导丝未在血管真腔（右图）快速交换球囊的结构快速交换球囊的优势☆方便快捷的交换球囊☆只需一个术者☆提高跟踪能力☆减少放射时间☆缩短手术时间☆缩短使用钢丝的长度－便于操作－便于无菌操作快速交换球囊的劣势☆不易钢丝的重新塑形及交换钢丝☆钢丝在球囊腔中的长度短，推送力不如OTW球囊好☆没有腔进行造影，需导管辅助☆常用的RX球囊：Boston：Maverick；Cordis：AquaT3、U-pass；Guidant：Crossail；Medtronic：Stormer；Terumo：HyatteMale35yAMIBaseline--RCATotalWhisper导丝送至RCA远端，以2.0球囊沿导丝送至RCA远端，边注入造影剂边回撤导丝，发现RCA远端显影并证实导丝在真腔（左图）。以Sprinter2.0×20mm球囊扩张后造影RCA再通（右图）。AfterDilationAfter3StentsFemale67yOMI1YearBaselineAfterDilationAfterStent★未扩张前，刀片紧裹于经特殊折叠的球囊折缝之内★扩张后，刀片伸出并垂直竖立于球囊表面并最先嵌入病变组织中★球囊直径3.25mm,含3个刀片;球囊直径3.5mm,含4个刀片★直径2.0～4.0mm，长度10mm和15mm切割球囊的应用＊6个ATM,刀片的切割高度约0.13mm,不切透内膜＊先切开斑块，而后挤压、推动＊造成局部形状规则和深度可控制的撕裂＊减少内膜损伤、减少环形应力＊降低再狭窄切割球囊的作用原理切割球囊与传统球囊的比较切割球囊传统球囊切割球囊与传统球囊的比较－损伤仅发生在划痕处－血管中膜的仍是完整的，没有明显的损坏。－内膜保持完好无损切割球囊传统球囊－当普通球囊使血管膨胀时，其整个表面都和血管膜是紧紧相连的。－多处裂缝出现在病变的中间地区－内膜完全破坏，并可见损伤后的血肿即刻2周后传统球囊扩张后切割球囊扩张后切割前冠脉内超声评价切割后冠脉内超生评价切割球囊的适应症★支架内再狭窄（内膜增殖、环形应力高）★分叉病变（减少斑块移动，倒雪效应）★开口病变（富含弹性纤维）★小血管病变★弥漫病变★支架前预扩张切割球囊的相对禁忌症★高度成角及极度扭曲病变★严重钙化病变★完全闭塞病变和95%高度狭窄病变（可先用小球囊预扩张）切割球囊的操作要点●扩张前负压准备（彻底排除气泡）●球囊大小选择－支架再狭窄的球囊/血管比例1.15:1－Denovo病变的球囊/血管比例1:1●扩张时加压方式●球囊撤压后15秒后撤入导引导管●大腔、支持力好、同轴性好的导引导管切割球囊的操作要点●选择支持力好的导引导丝●支架内再狭窄处理－防止切到支架外正常组织－弥漫长病变（防止刀片卡住支架）－可多次扩张●谨慎处理远段病变●扩张压力10ATM右冠脉中段支架再狭窄3.0×10mm（10atm）切割球囊LCSA=1.6mm2LCSA=7.2mm2male57yrs/UAPBaseline●Afterpredilation●IVTcuttingballoon2.510mm(6atm)FinalresultR-stent3.09mm(14atm)双导丝球囊PTCA球囊设计的突破革新后的切割球囊－双导丝球囊纵向扩张模型“聚力”切割的作用机制双导丝球囊的作用机制双导丝球囊的切割效果双导丝球囊的优势＊对狭窄血管有良好的穿越性－固定在球囊外侧的0.011”导丝有效协助球囊通过成角病变－标准0.014”导引导丝将协助球囊达到目标病变＊较传统球囊更有效和安全－在扩张病变的过程中，SafeCutNM的0.011”固有导丝和标准导丝在小压力的状况下联合作用，明显促进斑块断裂－同时又保证球囊在扩张时不移位临床适应症﹡支架内再狭窄﹡分叉病变﹡钙化硬病变﹡小血管病变﹡弥漫性病变﹡开口病变﹡预扩张(DES)双导丝球囊的操作要点＊双导丝球囊头端结构不同于普通球囊，通过病变时要轻柔，以免造成头端损害＊球囊定位后，采用slow，stepupinflationprotocol：1)首先2atm并持续10-20秒.目的使球囊上的双导丝复调整到最佳扩张角度(180),从而达到最佳切割效果。2)加压至4atm并持续10-20秒，以获得双导丝的聚力切割作用。3)可再升至6atm或更高，以获得预期的、满意的有效血管腔。临床应用--支架内再狭窄临床应用--支架预扩张临床应用--钙化病变临床应用--桥血管病变PriorCABG,PCI,DiabeticpresentedwithUAIMA91%Stenosis15%ResidualstenosispostSafeCutNM-SRP:5atm－inflation120sec球囊导管选择的原则＊对于非闭塞性病变目前较多使用快速交换球囊导管＊对于导丝比较容易通过的病变，应根据病变近端、远段血管直径选择球囊直径，现较常用选用直径2.0mm或2.5mm的快速交换球囊＊对于导丝通过较困难的较硬的病变，宜选用外形较小较尖的球囊，且最好是单标志球囊，以免球囊金属标志不能通过病变。目前大部分Φ2.0mm球囊均为单标志球囊。＊闭塞病变扭曲或闭塞血管近段扭曲者宜选用推力强、循迹性及灵活性好的球囊。＊对于2个月无侧支形成而至远段不显影者，最好配合使用OTW球囊。冠状动脉支架的选择PTCA球囊用于机械性打开阻塞病变＊为患者提供一种新的治疗方式＊15～17年来，再狭窄率居高不下达30％～50％支架问世之前无法超越PTCA的疗效再狭窄率技术PTCA32-57%定向旋切导管47%Excimer激光+球囊55%Rotoblator球囊55%抽吸导管51%冠状动脉支架◆1993～1994美国开创冠状动脉支架介入治疗●提供永久治疗可能性●再狭窄率降低至13%～21％199119972003197919851994198820001982PTCADebulking设备支架药物释放支架及放射治疗回顾介入治疗的历史为什么需要支架？★突破PTCA的局限●急性闭塞●再狭窄率高★可预测的操作结果●减少复杂病变并发症的发生率支架如何防止再狭窄★避免血管管腔回缩“血管重建”★获得LAG(LargeAcuteGain)包括增生的可能性然而支架不能防止内皮增生冠脉支架性能的评价生物相容性（Biocompatibility)：支架材料本身的抗血栓和抗腐蚀性能。相关影响因素支架材料、表面涂层物质及金属表面积。目前主要为316L不锈钢。较新型的支架材料为钴铬合金。顺应性（conformability)：指植入支架后延血管轴向弯曲的程度。传送性（deliverability)：将支架顺利传送至靶病变的能力。受多种因素影响，如柔软性、寻迹性、传送系统的整体性能等。柔软性（f