高龄髋部骨折患者手术麻醉

发生在2004年的故事……•患者–男性，60岁，发作性胸痛，胸闷8年，再发4天入院•ECG–窦性心律，陈旧性前壁，高侧壁心梗•冠脉造影–左主干99%狭窄，右冠70%狭窄•心脏超声–EF→17%•手术–全麻下IABP+CABG+室壁瘤切除术病例一•术后第2天–拔除气管导管，治疗措施：抗凝、扩冠、降压等•术后第5天–出现意识错乱，第7天好转•术后第6天–出现肺部感染，并出现右足背动脉无搏动，皮温低，足趾紫绀•建议–急诊行右下肢动脉取栓术病例一•该手术采用何种麻醉方法?病例一神经阻滞椎管内麻醉全麻局部麻醉入室时神清HR117，BP106/55，SPO299%局部麻醉患者疼痛难忍咪达唑仑：1mg+1mg芬太尼：0.05mg+0.05mg突发室速、室颤经抢救后恢复神清病例一发生在今天的故事……•患者：女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术•右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网•胸部CT：轻度肺挫伤•血气分析：PaO256mmHg•头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节区多发腔梗•心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体。EF：42％病例二?麻醉医生的选择神经阻滞椎管内麻醉全麻高龄髋部骨折患者手术麻醉-腰丛、骶丛阻滞上海交通大学附属第六人民医院麻醉科W.Jiang高龄患者→髋部骨折内固定手术棘手问题！！！心肺功能不全合并症抗凝治疗各器官功能↓内容1髋部神经分布2髋部骨折类型3髋部骨折发生率4髋部骨折死亡率及影响因素5麻醉技术可否降低死亡率？6各种神经阻滞麻醉方案7本科室麻醉方案髋部皮肤神经分布髋关节神经分布腰丛骶丛解剖髋部骨折类型及手术方式股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆下骨折手术方式•空心钉内固定•髓内钉内固定•钢板内固定•外固定支架•全髋关节置换•双极头置换股骨头骨折髋部骨折发生率-美国髋部骨折发生率-意大利髋部骨折发生率-中国髋部骨折死亡率-瑞典髋部骨折死亡率–英国髋部骨折死亡率及影响因素麻醉技术可否降低死亡率？神经阻滞麻醉方法-髋部骨折神经阻滞麻醉方法-髋部骨折神经阻滞麻醉方法-髋部骨折神经阻滞麻醉方法-髋部骨折上海六院麻醉科-髋部骨折麻醉处理缓解病人紧张焦虑产生遗忘减少麻醉药用量和强化麻醉效果较少影响血流动力学及呼吸最少的干扰患者循环、呼吸尽量降低患者的应激水平良好的术后镇痛，早期活动TCI&CPNB麻醉方案CPNB术前30分钟行超声/神经刺激引导下腰骶丛神经阻滞（0.5%罗哌卡因:40ml）术前5分钟，给予PROPTCI靶控输注（1.5μg/ml）心电、血压、PETCO2、BIS根据BIS值和血压、心率，调节TCI输注速度，维持BIS值在65～70之间TCI监测调控髋部骨折患者髋部骨折患者-超声下腰丛阻滞髋部骨折患者-超声下骶丛阻滞髋部骨折患者-术中丙泊酚TCI病例三•患者：男，92岁，右股骨粗隆间骨折•EKG：ST-T改变；心超：EF64%•血气分析：pH7.38；PaO288.5mmHg；PaCO240mmHg•胸片：慢支、肺气肿•入院第二天：慢支急性发作，咳嗽、咳痰较多•要求尽早手术•麻醉方案–采用超声引导下腰丛+骶丛阻滞–麻醉效果满意，术后痊愈出院病例四•患者：男性，99岁−股骨粗隆间骨折−髓内钉内固定术•麻醉方案−超声引导下腰骶丛阻滞+TCI−效果满意，术后痊愈出院病例五•患者：女性，102岁−股骨粗隆间骨折−髓内钉内固定术•麻醉方案−超声引导下腰骶丛阻滞+TCI−效果满意，术后痊愈出院病例六•患者:女，81岁，左股骨粗隆间骨折•既往:高血压病史•胸片:两肺散在感染；CT:支气管炎；EKG:ST-T改变•血气分析–pH,7.49；PaO2,45.38mmHg；PaCO2,42.3mmHg•Hb:97g/l,Hct:29.9%,•麻醉方案–超声/神经电刺激双引导下腰骶丛阻滞+TCI–麻醉效果满意，术后痊愈出院其他病例•患者：男，70岁，车祸致左胫骨平台、胫骨中段骨折，右额骨骨折，蛛网膜下腔出血•既往病史：慢支、肺气肿；装有心脏永久性起搏器•体格检查：神志稍萎，极度消瘦•心超：左室大、左室收缩功能减退，EF52%EKG:ST-T改变•血气分析：pH，7.42；PaO2,76.2mmHg；PaCO2,46.02mmHg•Hb：89g/l；Hct：28.5%•麻醉方案：–超声引导下股神经+坐骨神经阻滞–麻醉效果满意，术后痊愈出院糖尿病大血管病变-股动脉中下段闭塞•男性，89岁•血糖：11mmol/L•股动脉中下段闭塞致足坏死•接受大腿截肢手术病态肥胖体重250斤