结核科胸腔积液鉴别诊断

胸腔积液鉴别滨州市结核病防治院结核四科马丰利健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。[定义]胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体总量小于15ml。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。胸腔积液的发生机制•壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。胸腔积液的发生机制•胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。•当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。胸腔积液的发生机制1微循环静水压增高充血性心力衰竭2微循环胶体渗透压下降严重低蛋白血症3胸腔内压力减低完全的肺塌陷4微循环渗透性改变肺炎5胸壁淋巴回流受阻恶性肿瘤6腹腔积液流入肝硬化腹水7其它外伤、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等分辨积液的性质首先分辨漏出液与渗出液渗出液与漏出液的鉴别渗出液漏出液病因炎症性非炎症性外观颜色深清澈透明凝固性常自行凝固一般不凝固比重常＞1.018常＜1.016-1.018Rivalta试验阳性阴性蛋白质含量常＞30g/L常＜30g/L细胞数常＞500×106L＜1.56mmol/L细胞数常＞500×106L常＜100×106LLight标准*符合任何一条者不符合任何一条者胆固醇含量＞1.56mmol/L＜1.56mmol/L胸腔积液/血＞0.6＜0.6清胆红素比例血清-胸腔积液血蛋白梯度＜12g/L＞12g/L细菌可找到致病菌无致病菌存在Light标准：①胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5；②胸腔积液/血清LDH比值＞0.6③胸腔积液LDH水平＞200IU符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液Light标准：漏出液病因•充血性心力衰竭•肝硬化•肾病综合征•腹膜透析•胸膜淀粉样变•上腔静脉阻塞综合征•缩窄性心包炎•肺不张•粘液性水肿•肺栓塞•尿液胸（Urinothorax）•麦格（meig’s）综合征渗出液病因（1）恶性胸腔积液–肺癌–淋巴瘤–间皮瘤–胸膜转移瘤感染–肺炎旁胸腔积液–结核性胸膜炎–霉菌性胸膜炎–病毒性胸膜炎–寄生虫性胸膜炎–腹腔脓肿胶原血管疾病–红斑狼疮–类风湿性关节炎–Wegener肉芽肿–Churg-Strauss综合征–干燥综合征–免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病–胰腺炎–食道破裂–腹部手术渗出液病因（2）淋巴疾病–乳糜胸–淋巴管肌瘤病–黄指甲综合征其它类–肺栓塞–石棉肺–放射治疗–麦格（meig’s）综合征–血胸–冠脉搭桥术后–结节病渗出液病因（3）药物诱发的胸腔积液–药物诱发性狼疮–乙胺碘肤酮–博来霉素–丝裂霉素–米诺地尔(Minoxidil)–美西麦角(Methysergide)–丹曲洛林（Dantrolene)–IL-2渗出液病因（4）结核性与肿瘤性胸水的鉴别65ug/ml165ug/ml1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多7.40多7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少量胸液量（－）（＋）PPD试验中、老年多见青、少年多见年龄肿瘤性结核性结核性与肿瘤性胸水的鉴别效果不佳反应较好抗TB治疗肿瘤组织结核肉芽肿胸膜活检1g/L1g/L类粘蛋白700ng/ml700ng/ml铁蛋白20ug/L120ug/L1CEA胸水／血液45u/L145u/L1腺苷脱氨酶胸水／血液肿瘤性结核性胸腔积液的诊断程序胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1胸水/血清蛋白0.52胸水/血清LDH0.63胸水LDH2/3血清LDH(or200IU/L)查体、胸片、CT、B超等进一步检查胸腔积液的诊断程序渗出液测胸水淀粉酶、Glu、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查Glu60mg/dl恶性胸水细菌感染类风湿性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水不能诊断????•以下征象往往提示恶性胸液：•1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者•2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症状者•3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位•4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大•5).血性胸腔积液或乳糜胸•6).胸液量大，抽液后很快增长•7).胸液中发现大量间变细胞•8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者•9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。闭式胸膜活检胸腔积液细胞学内科胸腔镜44%62%95%74%96%97%三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率我科胸液检查常规1、胸水常规2、胸水生化3、检查脱落细胞4、TB-PCR5、胸水LDH6、胸水铁蛋白7、胸水CEA或肿瘤五项8、病理胸水胆固醇、胸水淀粉酶