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鼻衄上海中医药大学附属曙光医院滕磊《中医耳鼻咽喉科学》系列课件内容提要★掌握：鼻衄的急症处理原则、各型鼻衄证候特点；●熟悉：鼻衄病因及其分类；▲了解：鼻衄的预防、护理要点。一.概述鼻衄的概念•鼻衄，即鼻出血；•鼻衄是指因热伤血络或脏腑虚损，气不摄血所致的以鼻出血为主要特征的病证。鼻出血是多种疾病的常见症状之一。它可由鼻部损伤而引起，也可因脏腑功能失调而致。本节重点讨论后者所引起的鼻衄。临床特点3.病机：热伤血络或脏腑功能失调2.特征：各种形式的鼻腔出血1.部位：鼻腔4.性质：出血是一种症状鼻出血的特征鼻出血的表现呈多样化。•单双侧：大多数患者为单侧出血，少数是双侧出血；•时间：间歇性/持续性出血。•出血量：涕中带血/大量出血而致休克甚至死亡•好发部位：易出血区（儿童和青少年）。40岁以上的患者鼻腔后部出血显著增多，可能与动脉硬化、高血压发生率增高有关。释名•鼻衄，也称为“衄”。•衄，即鼻出血。•《医方考·卷之三·血证门》：“口出血曰吐，鼻出血曰衄”。始载书籍历代文献主要观点别称《黄帝内经》隋代，巢元方《诸病源候论》首先明确了鼻衄的概念，谓：“衄者，鼻出血也”。在鼻衄的病因病机和诊疗各方面都有长足的发展伤寒鼻衄、时气鼻衄、温病鼻衄、虚劳鼻衄、经行鼻衄、红汗历史沿革预后及转归如能及时止血，尔后针对病因进行全身调理，预后良好。反复出血或出血量多者可致贫血，甚则可危及生命。西医学的鼻出血可参考本病辨证施治。西医诊治参考二.病因病机鼻腔的血供蝶腭A颈外A上颌A眶下A颈总A腭大A颈内A眼A筛前A筛后A鼻后外侧A鼻腭A鼻后内侧A鼻衄的解剖学基础鼻腔易出血区利氏区（Little’sarea）动脉丛：•筛前动脉•筛后动脉•鼻腭动脉•上唇动脉•腭大动脉筛前动脉筛后动脉利特尔区上唇动脉腭大动脉鼻腭动脉利特尔区•利特尔区（Littlearea）：在鼻中隔最前下部，筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉、鼻腭动脉在粘膜下层交互吻合，形成动脉丛，称为利特尔动脉丛，是鼻出血的好发部位，该区称为利特尔区（Littlearea），临床称之为易出血区。•吴氏鼻-鼻咽静脉丛：下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，是老年人后部鼻出血的主要来源。另一个好出血区鼻出血好发部位总结•儿童青少年——利氏区（Little,sarea）•40岁以上——吴氏鼻-鼻咽静脉丛（Woodruffsnaso-nasopharygealvenousplexus）。病因病机总括鼻衄的发生，总由脏腑功能失调，血不循经所致。实证者，因火热气逆，迫血妄行而致。虚证者，因阴虚火旺或气不摄血而致。病因病机图示外感风热燥邪—肺失清肃—邪热上犯鼻窍—热伤阳络，迫血妄行胃热炽盛—循经上炎—损伤阳络，迫血妄行肝郁化火—肝火上逆—血随火动—灼伤鼻窍脉络温热邪毒—逆传心包或心火亢盛—入于营血，迫血妄行素体阴虚或劳损过度—肝肾阴虚—虚火上炎—损伤肺窍阳络久病、忧思、劳倦、饮食—损伤脾胃—脾虚统摄无权—气不摄血实虚鼻衄西医病因病机概要局部病因全身病因病因(局部)•-外伤（颅底损伤可致严重鼻出血）•-炎症•-先天性畸形•-异物•-肿瘤病因(全身)•（1）急性发热性传染病：流感，出血热，疟疾，伤寒等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。•（2）心血管疾病：高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等。因一过性动脉压升高而发生鼻出血。•（3）血液病：①凝血机制异常的疾病，如血友病、白血病等。②血小板量或质异常的疾病，如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。•（4）营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长，易发生鼻出血。•（5）肝、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害致凝血障碍；尿毒症时由于肾功能不全致体内毒素积聚，抑制骨髓造血功能和减少了肠道对生血素和镁的吸收，易致小血管损伤；风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。•（6）中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊乱，血管壁易受损伤；长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。•（7）遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史，多见于儿童，是一种常染色体显性遗传累及小血管壁的全身性疾病。•（8）内分泌失调：主要见于女性，青春发育期和月经期可发生鼻出血和先兆性鼻出血，经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血，系毛细血管脆性增加之故。三.诊断要点鼻衄诊断要点•病史：注意询问有无鼻部外伤、肿瘤或全身各系统疾病等病史，有无其他诱发因素。•临床症状：鼻中出血。•检查：首先应找出血点，然后再找出血原因。鼻出血量的估计根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。•能自行走动，无头昏、口渴、乏力、面色苍白、自汗等，失血量一般小于500ml。•失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状；•失血量达500～1000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；•若收缩压低于80mmHg，则提示血容量已损失约1/4。四.鉴别诊断鉴别诊断咯血：为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。呕血：呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状，全身查体可有阳性体征，可予以鉴别。五.辨证论治辨证纲要首辨阴阳，再辨脏腑（一）辨阴阳■阳证：患者多形体壮实，声高气粗，或有发热、口渴、尿黄、便秘、舌质红、苔黄、脉数等。■阴证：患者多体弱气怯，或手足冷、气息微、脉沉细欲绝等。（二）辨脏腑■实热之证：肺热、胃热、肝火、心火皆实热之证，当随各脏腑之证而有不同表现。■虚证：肝肾阴虚或脾不统血，亦随脏腑有不同表现。辨证施治（一）辨证分型1.风热犯肺，灼伤鼻窍2.胃热炽盛，迫血妄行3.肝火上逆，蒸迫鼻窍4.心火亢盛，迫血妄行5.肝肾阴虚，虚火伤络6.脾不统血，溢于脉外衄血，色鲜红，出血量不多，点滴而下邪热灼伤鼻窍脉络（二）证候特点1.风热犯肺，灼伤鼻窍鼻腔干燥、灼热感邪热犯肺，耗伤肺津鼻塞、咳嗽痰少、口干身热、溲黄便结、舌质红、苔薄白而干、脉数肺经风热之证2.胃热炽盛，迫血妄行口臭、齿龈红肿、大便秘结、舌质红、苔黄厚而干、脉洪数或滑数胃热炽盛之象鼻黏膜干燥、口渴引饮热盛伤津鼻衄，出血量多、色鲜红或深红胃热炽盛，火热内燔，迫血外溢鼻衄暴发、量多色深红肝火上逆，火邪迫血妄行3.肝火上逆，蒸迫鼻窍舌质红、苔黄、脉弦数肝火上逆之象头痛头晕、耳鸣、口苦咽干、面红目赤，故胸胁苦满、烦躁易怒肝火炎上，肝气不舒鼻干焮热而鼻衄，伴面赤、口舌生疮心主血，心火上炎4.心火亢盛，迫血妄行舌尖红、苔黄、脉数心火上炎之征心烦失眠火扰心神鼻衄，时作时止肝肾阴虚，虚火上炎，伤及血络5.肝肾阴虚，虚火伤络头晕眼花，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数肝肾阴虚，虚火上炎之象血色淡红，衄量不多精血不足鼻衄渗渗而出，血色淡红脾虚气弱，气不摄血，且生化乏源6.脾不统血，溢于脉外面色无华、少气懒言、神疲倦怠、食少便溏、舌淡苔白、脉缓弱脾虚气弱之象鼻黏膜色淡脾虚血少（三）治疗原则•原则：“急者治其标，缓者治其本”•应先用外治法止血，再辨证求因，配合内治法。•若因出血量大而出现气虚血脱者，应及时抢救处理。•无论何种原因引起的鼻衄，总因鼻中出血而使营血耗伤，故出血量多者，每见血虚之象，如面色苍白、心悸、神疲、脉细等，临证除按以上辨证用药外，可配合和营养血之法，适当加入黄精、何首乌、桑椹子、生熟地等养血之品。•若因鼻衄量大势猛，出血过多而致气随血脱或失血亡阳之证，症见汗多肢凉、面色苍白、四肢厥逆，或神昏、脉微欲绝者，宜急用独参汤益气固脱，或用参附汤回阳救逆。（四）辨证施治1.风热犯肺，灼伤鼻窍——疏风清热，凉血止血：桑菊饮加味桑菊饮清热宣肺。加减：加丹皮、白茅根、栀子炭、侧柏叶等凉血止血2.胃热炽盛，迫血妄行——清胃泻火，凉血止血：凉膈散加味调胃承气汤利膈通便，清胃泄火；以薄荷、连翘、黄芩、栀子疏解泄热，凉血止血。加减：热甚伤津伤阴者，可酌加麦冬、玄参、白茅根之类以助养阴清热生津。3.肝火上逆，蒸迫鼻窍——清肝泻火，凉血止血：龙胆泻肝汤加味加减：白茅根、仙鹤草、茜草根等加强凉血止血之功；便秘口干甚者，加麦冬、玄参、知母、葛根等，以清热养阴生津；可酌情加石膏、黄连、竹茹、青蒿等以清泻上炎之火。4.心火亢盛，迫血妄行——清心泻火，凉血止血：泻心汤加味加减：白茅根、侧柏叶、茜草根等加强凉血止血之效；心烦不寐、口舌生疮者，加生地、木通、莲子心以清热养阴，引热下行。5.肝肾阴虚，虚火伤络——滋补肝肾，养血止血：知柏地黄汤加味知柏地黄汤滋阴补肾清虚火加减：加旱莲草、阿胶滋补肝肾，养血；藕节、仙鹤草、白及收敛止血。6.脾不统血，溢于脉外——健脾益气，摄血止血：归脾汤加味归脾汤气血双补，兼养心脾加减：可加阿胶以补血助凝；佐白芨、仙鹤草以收敛止血；纳差者加神曲、麦芽等。原则：“急则治其标”冷敷法压迫法导引法滴鼻法吹鼻法（五）中医外治法冷敷法•取坐位，以冷水浸湿毛巾或用冰袋敷于患者前额或后颈部，以凉血止血。压迫法•用手指紧捏患者双侧鼻翼10-15分钟以达止血目的。导引法•令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂成泥状或用吴茱萸粉调成糊状，敷于与出血鼻腔同侧足底涌泉穴上。有引火下行的作用，以协助止血。滴鼻法、吹鼻法•香墨（药墨）浓研，滴入鼻中。或用血管收缩剂滴鼻。•选用云南白药、蒲黄、血竭、血余炭、马勃粉、田七粉等具有止血作用的药粉吹入鼻腔，粘附于出血处，以达到止血目的。亦可用棉片或明胶海绵蘸取上述药物，贴于出血处或填塞鼻腔。（六）西医治疗概要对鼻出血首先要止血•一般处理•外治法•内治法•其他处理一般处理的原则•安慰患者，使之镇静，必要时给予镇静剂。•嘱病人尽量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦有助于掌握出血量。•体位：一般出血或小量出血者取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平卧低头位。•判断出血侧鼻腔：应问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。仔细检查鼻腔（有条件最好在鼻内镜下检查），明确出血部位及严重程度。出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血液，并寻找出血部位。•在选择适宜的止血方法止血成功后，详细了解病史、临床表现、并做相应的检查以明确出血的病因，进一步治疗原发病。外治法•简易止血法及找寻出血点——“指压法”•烧灼法：化学烧灼；物理烧灼。•冷冻止血法——液氮•填塞法填塞法简介•填塞物可留置2~3天，时间不宜过长，如有需要，可取出后重填；•填塞期间要应用抗生素。•前鼻孔填塞法（凡士林沙条——囊袋、叠层）•前、后鼻孔填塞法•改良方法（气囊、水囊）•鼻内镜下“迷你”填塞法（膨胀海绵、藻酸钙）内治法•镇静剂的应用•止血剂的应用•维生素的应用1）镇静剂：有助于减少出血，对反复出血者尤重要。2）止血剂：常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸（PAMBA）、止血敏、6-氨基己酸（EACA）、凝血酶等。3）维生素：维生素C、维生素K4和维生素P。4）鼻出血严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克。鼻腔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，故对老年患者应注意心肺脑功能。5）有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。其他处理1、因失血过多出现休克症状者——补液、输血；2、血液病病人出血——原发病治疗；输血疗法；3、严重鼻出血，可根据出血的部位考虑施行血管结扎术：中鼻甲下缘平面以下的出血——结扎上颌动脉或颈外动脉中鼻甲下缘平面以上的出血——结扎筛前动脉和筛后动脉4、血管照影下动脉内栓塞术六.预防调护忌辛辣，戒烟酒出血时安定患者情绪积极治疗原发病操作检查动作轻揉预防调护取坐位或半卧位，疑有休克时，可取平卧低头位流入口中血液要吐出戒除挖鼻、揉鼻出血期宜少活动，多休息调养情志，保持心情舒畅七.重点提要■鼻衄的好发部位■鼻衄的病机■掌握鼻腔的血供■鼻衄的辨证思路八.复习思考思考题1.试述各型鼻衄的辨证及治疗。2.简述鼻衄的紧急处理方法。3.试述鼻腔的