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根尖周炎（periapicalperiodontitis）第四小组题目：•6.急性化脓性根尖周炎病变三个阶段及三条排脓途径是什么？破坏最小的途径是哪条？•7.试述各型慢性根尖周炎的临床表现及病理变化特点，以及三者的移行关系。•根尖周炎：指发生在牙根尖周组织的炎症性疾病，绝大多数根尖周炎继发于牙髓疾病。根据根尖周炎的缓急和临床病理表现分类•1.急性根尖周炎•急性浆液性根尖周炎•急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）•2.慢性根尖周炎•根尖肉芽肿•慢性化脓性根尖周炎（慢性牙槽脓肿）•根尖周囊肿•根尖周致密性骨炎急性根尖周炎：是发生于牙根尖周围的局限性疼痛性炎症。多数是由牙髓炎或牙髓坏死向根尖周扩展而引发，最常见的是慢性根尖周炎的急性发作。浆液性-化脓性小-大轻-重扩张渗出水肿轻微疼痛咬紧牙反而感觉舒适钝痛、咬合痛，患牙有浮起伸长感，疼痛为持续性、自发性、搏动的，牙位明确治疗应开髓拔髓，开放引流，脓肿形成后应切开引流，给予消炎止痛药物急性化脓性根尖周炎•急性根尖周炎炎症早期—进一步发展—继续发展向牙槽骨漫延局限性牙槽突骨髓炎即为急性化脓性根尖周炎。急性化脓性根尖周炎病变三个阶段：•A.根尖脓肿阶段•B.骨膜下脓肿阶段•C.黏膜下脓肿阶段根尖脓肿阶段炎症进一步发展—持续充血中性粒细胞聚集浸润—细菌及其产物溶酶体酶—牙周膜坏死骨膜下脓肿阶段•脓液穿透骨髓腔达骨外板并穿破密质骨达骨膜三条排脓途径•①：脓液通过骨髓腔达骨外板并穿破骨密质达骨膜下形成骨膜下脓肿，最后穿破骨膜，突破粘膜或皮肤排脓，突破口常靠近唇颊侧牙龈。•②：根管粗大及根尖孔也较大的牙经龋洞排脓。•③：有严重牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓。慢性根尖周炎（chronicperiapicalperiodontitis）•慢性根尖周炎是指根管内的感染或病原刺激物长期缓慢刺激而导致的根尖周组织的慢性炎症反应。增生为主慢性根尖周炎中最多见的是根尖周肉芽肿。•慢性根尖周肉芽肿•是根尖周组织受到轻微的感染刺激后产生的一团炎性肉芽组织。它是慢性根尖周炎的主要病变类型。•临床表现：一般无疼痛，有时有咀嚼乏力或不适。患牙多有深龋，牙髓多已坏死，牙齿变色，失去透明度，对冷、热诊及电诊均无反应，X线片示：有根尖周的骨质破坏区，即围绕根尖部的圆形或椭圆形边界清楚的透射区。根尖周肉芽肿的病理变化•肉眼所见：根尖周肉芽肿为附着于牙根尖部的一团肉芽组织，一般约绿豆大小，外面有纤维组织包绕，且与牙周膜连续，致使其附着于根尖，纤维也将肉芽组织和周围骨组织分隔，可随拔牙时一同拔出。显微镜下观察，慢性根尖周炎以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。肉芽组织内除慢性炎症细胞浸润外，可见血管内皮细胞和成纤维细胞增生，新生的毛细血管常衬以肿胀的内皮细胞。巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。另有胆固醇晶体和含铁血黄素沉积，异物型多核巨细胞常伴随晶体出现。聚集于组织内的胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解，显微镜下呈针状透明裂隙。根尖周肉芽肿内的另一个重要特征是有上皮存在，其上皮来自•1牙周膜的Malassez上皮剩余•2经瘘道口长入的口腔黏膜和皮肤•3牙周袋壁上皮。②呼吸道上皮：见于病变和上颌窦相通时。慢性根尖周脓肿•是慢性根尖周肉芽肿中央的细胞坏死、液化形成的脓肿；或急性根尖周脓肿处理不彻底，根尖部潴留的脓液被周围纤维结缔组织包绕而形成的可分。•临床表现：多无自觉症状。有窦型慢性根尖周脓肿患牙根尖部的颊、唇侧可见窦道口，窦道口也可能开口于远离患牙的位置，应仔细检查。X线片示：根尖部边界模糊的透射区，透射区周围骨质也较疏松,云雾状•慢性根尖周脓肿的病理变化•肉眼观察拔下的患牙根尖区有污秽的脓性分泌物沉积，根尖粗糙不平。镜下观察可见肉芽肿中央的细胞坏死、液化，形成脓液，周围主要是中性粒细胞、巨噬细胞，外有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润。若由急性牙槽脓肿转变来，根尖部贮存的脓液被周围的纤维结缔组织包绕，和肉芽肿中心液化所形成的脓肿相同。根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张，炎细胞浸润。有瘘型的慢性根尖周炎瘘管壁有上皮组织相衬，为复层扁平上皮。上皮可来源于肉芽肿内的上皮团，也可由口腔黏膜上皮经瘘管口长人。上皮下层结缔组织中有大量炎细胞浸润和血管充血。慢性根尖周囊肿•是颌骨内最常见的牙源性囊肿属于炎症性囊肿•龋坏,牙髓炎，坏死，根尖周组织炎症上皮性••临床表现：20—49岁，牙体可变黄色或深灰色，且无光泽，叩诊可有不适感，对冷、热诊及电诊均无反应；囊肿大小不等，发展较大时，可见根尖部相应软组织膨隆，表面不红，扪压富于弹性，有乒乓球感；囊肿过于肥大时，周围骨质被压迫吸收，可引起牙齿松动，或压迫邻牙使牙根吸收或邻牙移位。X线片示患牙根尖有圆形透射区，边界清楚，周围有白线围绕，此为诊断的重要依据。较小的根尖周囊肿与根尖周肉芽肿不好区分。慢性根尖囊肿病理变化•肉眼：囊肿大小和囊壁厚薄不一，小，则可一起完整摘除，。多破裂•镜下：无角化复层上皮，上皮钉突，上皮细胞间水肿，中性粒细胞为主的炎细胞浸润，纤维组织囊壁内炎症明显，其内可见铁血黄素和胆固醇结晶体，透明小体衬里上皮和纤维囊壁内，弓形线状或环状均质小体嗜伊红染色三者移行关系上皮性根尖周肉芽肿→牙槽脓肿→根尖囊肿―上皮性根尖周肉芽肿，由于上皮炎性增生可导致炎性根尖周囊肿形成。方式1.增生的上皮团中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压升高吸引周围组织液，进而发展为囊肿2.增生的上皮被覆脓腔，炎症缓解后转变成脓腔3.增生的上皮包裹的炎性肉芽组织退变坏死形成脓肿