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右冠指引导管的选择和操作曹丰第四军医大学西京医院心内科病例1•女性，65ys•陈旧性心肌梗死，不稳定性心绞痛•三支病变，左冠支架术后半年RCA极端扭曲后三叉处闭塞选择指引导管•1JR4.0•2AL1.0•3AL0.75•4其它TRI6FAL0.75GCPT2LS在130cm微导管支撑下未通过病变更换150cm微导管PT2LS仍未通过PT2MS通过后微导管穿过病变造影确认真腔边支保护双导丝技术连续植入2.5*18mm、2.75*24mmENDEAVOUR；2.75*32mmLIBERTE•远端闭塞•近端极度扭曲•近端有钙化•AL-GC，结合微导管与双导丝，保证器械通过病变与支架到位小结病例2•男性，66ys•冠心病不稳定性心绞痛RCA开口后上翘中段弥漫狭窄第二转折后闭塞选择指引导管•1JR4.0•2TR4.0•3AL1.0•4AL0.75TRIJR4GC弹出球囊支持下PILOT50无法穿过CTOTR4.0仍然弹出导丝不能通过AL1.0稳坐开口导丝顺利通过连续植入4支架整个过程平稳顺利小结•开口后上翘•中段弥漫狭窄•第二曲折后闭塞•AL-GC尤其适合该类病变，提供足够支持力保证器械到位。AL1.0优于0.75病例3•女性，61ys•STEMI（下壁）1月RCA开口上翘第一曲折近端血栓性闭塞选择指引导管•1JR4•2TR4•3AL0.75•4XRCALS导丝轻松通过并扩张但GC深入血管恰在病变处放置支架时如何操作GC•1直接退出GC•2推送并旋转GC使之离开病变旋转推送AL使之离开病变放置支架血管开通小结•AL在回撤或器械撤出时通常深插至血管内，有损伤开口的潜在风险•处理AL-TIP附近的近端病变时，撤出GC应以进为退病例4•男性，59ys•不稳定性心绞痛4年，急性左心衰•心肌酶学标志物未升高RCALAD闭塞4天后先行开通前降支CTO复查右冠再通TFI-JR4LS通过后球囊扩张，顺利植入支架4.0*29mm雷帕霉素药物涂层支架3.5*20mm高压球囊扩张+双导丝支架仍无法到位4.0*15mm雷帕霉素药物涂层支架如何送入支架•1大球囊扩张•2使用球囊杆做滑轨•3锚定技术•4GC深插旋转深插JR4并使之与血管同轴支架通过血管开通小结•血管粗大，血栓性病变，血管“常规走行”•远端大支架放置后近缘成角，大支架因其僵硬往往难以通过此处而有效重叠•深插JR-GC并使之同轴能提供强大支撑力病例6•女性，66ys•不稳定性心绞痛RCA远端闭塞指引导管的选择•1JR4•2AL1•3TR4•4XRCAJR4导丝轻松通过但球囊无法通过导丝通过近段端球囊扩张后如何通过病变•1更换AL•2深插GC•3边支锚定深插GC球囊通过并扩张连续植入4个支架小结•RCA发出后水平或下斜型走行，远端闭塞，JR一般支撑力足够•深插JR易于操作，能保证器械通过病例7•男性，54ys•STEMI（下壁）4小时RCA远端闭塞近端轻度成角JR4导丝、球囊轻松通过并扩张扩张满意但支架无法通过旋转深插GC支架到位并释放•室颤，电击3次复律•同时退出GC最终结果小结•深插JR-GC是通过器械的有效方法•一旦器械到位，应立即退回GC•长时间深插导致的嵌顿必然引起室颤病例8•男性，60ys•急性下壁STEMI2周RCA近端血栓性闭塞闭塞段长球囊支撑下PT2MS艰难通过，但1.5mm球囊无法通过球囊如何通过病变?•1更换AL-GC•2深插JR-GC•3其他方法2.5mm球囊扩张锚定于圆锥支1.5mm球囊通过病变植入4枚支架后小结•近段急性血栓性闭塞•闭塞段长•更换AL-GC固然可行，但需再次通过导丝•正常开口段短，深插JR-GC困难•锚定技术可行病例9•男性，56ys•非ST段抬高性心肌梗死(前壁)1月•三支病变，前降支100%，旋支90%RCA中段闭塞无残端选择指引导管•1JR4.0•2RBU•3TR4.0•4AL1.0TRI-6FJR4Conquest平行导丝无法直接进入真腔沿内膜下前进于狭窄远处进入真腔GC深插1.5*8mm球囊通过病变并扩张2.5*20mm球囊进一步扩张夹层形成反而使血管闭塞连续植入3.0*36，3.5*36，4.0*36，4.0*15mm雷帕霉素药物涂层支架后血管完全开通小结•闭塞处大分支，无残端•闭塞远端弥漫狭窄•硬导丝由狭窄内膜下前进，再穿破菲薄的内膜进入真腔，仅需捻动导丝轻轻穿刺突破，GC支撑力过强可能使导丝继续在内膜下穿行总结•“C”字型解剖形态注定需要更强的支撑力•JR深插、AL提供强有力的支撑•同轴性好是保证支撑力的关键•经桡动脉途径同轴性更好，支撑力更强•结合使用其他方法增加通过性•有时适当支撑力可能更佳•密切注意强支撑的潜在风险Thankyou