重型急性胰腺炎诊治进展2010_4_439582

重型急性胰腺诊治进展(SevereAcutePancreatitis)背景•SAP是一种严重危害人类健康的疾病，病死率仍高达30%左右；•80’s以来普通外科界寄希望于手术切除坏死胰腺，相当一部分医疗单位出现一经诊断立即手术，术式越来越大，病死率得不到改善；•在这种背景下一些单位诊治方法混乱定义•急性胰腺炎：起病急，上腹痛或左上腹痛，伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高，伴有或不伴有器官损害•急性重型胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官功能不全和/或出现胰腺、胰周坏死、脓肿或囊肿。查体有明显腹胀、肠麻痹、腹膜炎。Ranson评分标准3项以上，APACHE-II评分8分以上，BalthazarCT评分为D,E胆源性胰腺炎•持续发生病因作用的胆源性胰腺炎，尤其伴有胆道梗阻，应早期手术；•应辨明胆道病为主还是胰腺病为主；•通常采用胆囊切除、胆总管切开取石、小网膜囊局部灌洗，一般不做胰腺松动非胆源性胰腺炎•无感染胰腺坏死应坚持非手术治疗，蜂窝组织炎不是手术绝对指标•手术原则：清除坏死组织，引流脓肿，消灭死腔，视情解决胆道问题急性重症胰腺炎•具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变–急性持续性腹痛–血清淀粉酶正常值上限3倍•且具有下列之一者–局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）–器官功能衰竭–Ranson评分3；APACHE-II评分8；–CT分级为D、E中华消化学会胰腺学组2003.5暴发性急性胰腺炎•SAP患者发病后72小时内出现下列之一者：–肾功能衰竭（血清Cr2.0mg/dL)–呼吸衰竭（PaO260mmHg）–休克（收缩压80mmHg，持续15分钟）–凝血功能障碍（PT70%,和/或APTT45）–败血症（T38.5°C,WBC16.0x109/L;BE4mmol,持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性）–全身炎症反应中华消化学会胰腺学组2003.5全身性并发症•初期：超强的炎性刺激和过度的免疫反应导致单核-巨嗜细胞分泌大量炎性细胞因子，造成SIRS及MODS；•进展期：全身性细菌感染及肠源性内毒素血症形成细胞因子风暴，引起MODS局部并发症•急性液体积聚（Acutefluidcollection)•急性胰腺坏死（Acutepancreaticnecrosis）•胰腺假性囊肿（Pseudocystofpancreas）•胰腺脓肿（Pancreaticabscess）EtiologicalAnalysisofSAPcholelithiasis35%Alcohol20%high-lipiddiet15%miscellaneous30%cholelithiasisAlcoholhigh-lipiddietmiscellaneous重型急性胰腺炎病理生理始动因素-胆道高压--十二指肠返流--Oddi括约肌痉挛--酒精直接损伤--高脂血症--其他重症化因素--肠屏障损害--细菌、内毒素移位--氧自由基损伤--缺血再灌注损害--炎性细胞因子SAP病程分期病生理改变临床表现中医辨证治则代表方剂初期胰酶血症腹膜炎少阳阳明合证通里攻下大承气汤缺血再灌注肠麻痹或阳明腑实证或清胰陷胸汤炎性反应SIRS/MODS结胸里实证进展期胰腺/或胰周败血症毒热炽盛通里攻下清胰汤坏死组织感染MODS/MOF热结腑实清热解毒或清胰承气汤活血化瘀恢复期内分泌紊乱体质虚弱邪去正虚补气养血辩证方剂外分泌不足残留胆胰疾病脾阳不足健脾和胃重型急性胰腺炎中医辩证分期与论治严重并发症的处理•器官保护：通里攻下、活血化瘀、利尿剂及激素•大量腹水者，可穿刺引流，腹部消炎散或芒硝外敷•进展期注意营养，防止菌群紊乱。临床表现急性胰腺炎症状•腹痛、腹胀、肠麻痹•恶心、呕吐•胰性腹水•发热–≤1周：急性炎症（炎性因子）–2～3周：坏死胰腺组织感染）SIRS/MODS•外周循环休克、低血压•肺功能–肺不张、胸腔积液、呼衰•急性肾衰•胃肠道•DIC急性胰腺炎的诊断流程上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立血生化、B超、CT、评分系统评估病因诊断严重程度评估AP诊断的确立中华消化学会胰腺学组2003.5生化诊断•血清淀粉酶测定–血清淀粉酶正常上限3倍–血清淀粉酶轻度升高亦可见于其他急腹症–血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性•血清标志物–不是独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标–推荐C反应蛋白（CRP），发病后72小时150mg/L提示胰腺组织坏死中华消化学会胰腺学组2003.5•严重程度评估入院评估–临床评估：观察各脏器功能状态是否有器官衰竭–体重指数•＞30kg/m2有一定危险性•＞40kg/m2危险性更高–胸部：有无胸腔积液–增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良–APACHEⅡ评分是否≥8病情评估BalthazarCT评分•A级：正常胰腺--0分•B级：局部或弥漫增大--1分•C级：腺体异常伴胰周轻度炎性改变--2分•D级：单一部位积液，--3分•E级：胰腺2处以上积液，胰腺内后胰周感染部位有气体，--4分坏死评分：•无：0分•1/32分•1/24分•大于1/26分•总分=CT级+坏死评分重症急性胰腺炎的处理原则•发病初期的处理和监护–禁食、支持治疗、纠正水、电解质紊乱•镇痛：不宜应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂（会引起Oddi括约肌收缩或诱发肠麻痹）•生长抑素类药物：直接抑制胰腺外分泌•血管活性药物的应用：改善微循环•中西医结合治疗中华消化学会胰腺学组2003.5急性重症胰腺炎的处理原则•常规治疗•抗生素的应用：–抗革兰氏阴性菌和厌氧菌为主–脂溶性强–有效通过血胰屏障–发病2周，临床发热表现无法用细菌感染解释，应考虑真菌感染•支持治疗–血及蛋白的应用–一般肠外营养7-10天后对于病情缓和的病人可以考虑肠内营养中华消化学会胰腺学组2003.5SAP的手术治疗•持续发生作用的胆源性胰腺炎•在重症监护和强化保守治疗基础上治疗72小时，患者病情仍未稳定或恶化是进行手术、腹腔冲洗的指征•胰腺感染性坏死急性重症胰腺炎的处理原则•并发症处理：–ARDS：机械通气，大剂量、短期激素应用–肾功能衰竭：血液净化疗法–DIC–应激性溃疡善宁H2受体阻断剂中华消化学会胰腺学组2003.5急性重型胰腺炎的临床病程分期初期进展期恢复期SAP中MODS的发生背景通里攻下荡涤胃肠、攻实逐瘀泄热驱邪MODS肠道的双重作用始动部位/靶器官器官效应:胃肠道运动性疾病腹腔效应:腹腔炎症性疾病全身效应:SIRS/MODS中医西医高层次中西医结合肠源性内毒素在SIRS/MODS中的作用肠道肝脏Kupffercell全身循环系统LPS,TNF淋巴LPS,TNF门静脉LPS,TNF第二次打击靶器官SIRS/MODS致病因素，缺血再灌，自由基炎性细胞因子炎性细胞因子报告人治疗时间病例数死亡数病死率（%）上海瑞金医院[9]1988-1991922931.501991-20012834515.90华西第一附院[8]1980-19974138520.58北医第三医院[10]1980-1990541528.001990-19961121513.00Gotzinger等[11]1986-199834013339.10天津医大总医院[7]1986-198923834.801990-1994391025.60本组[6]1993-19961452416.60不同作者重型急性胰腺炎病死率的比较重症胰腺炎死亡原因比较（死亡人数）1-4天（13例）5-10天（3例）＞11天（17例）受累器官例数%例数%例数%呼吸系统1184.63100.01270.6心血管系统1076.93100.0741.2肾脏1076.93100.0423.5神经系统538.5266.7741.2胃肠系统861.5001270.6肝脏00133.3635.3感染00266.71482.3代谢紊乱323.1133.31164.7重症胰腺炎病因与感染关系分析结果诱因例数感染（n）未感染（n）感染率胆源性（Ⅰ）70195127.1%酒精性（Ⅱ）3953412.8%高脂饮食（Ⅲ）2962320.7%其他583555.2%累计19633163（Ⅰ）：（Ⅱ）X2=2.99p＞0.05（Ⅰ）：（Ⅲ）X2=0.45p＞0.05（Ⅱ）：（Ⅲ）X2=0.29p＞0.05APACHEⅡ对SAP继发感染的评估APACHE-Ⅱ评分例数感染（n）未感染（n）X2P≥10分341915＜10分351223≥11分26179＜11分4314293.25＞0.057.06＜0.01急性胰腺炎胰周积液与继发感染关系积液部位例数未感染（%）感染（%）一处胰周积液（a）8059(73.8)21(26.2)胰周+腹腔积液（b）178(47.1)9(52.9)胰周多发积液（c）96(66.7)3(33.3)总计10673(68.9)33(31.1)（b）与（a）相比较，感染的发生明显增高X2=4.6757p＜0.05（c）与（a）相比较，感染的发生无明显差异X2=0.0039p＞0.05（b）与（a）+（c）相比较，感染的发生明显增高X2=4.4917p＜0.05后期并发症•瘘–假性囊肿–胰性腹水–胃肠瘘（十二指肠、横结肠）•假性囊肿–40%AP→急性液体积聚–其中50%→自行吸收–50%→假性囊肿•假性脓肿–CT诊断价值大•血管并发症–肠系膜上静脉或脾静脉压迫→门静脉高压症暴发性急性胰腺炎的研究进展暴发性急性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis，FAP)•部分重症急性胰腺炎(SAP)病情进展迅速，72h内即发生多个脏器功能衰竭；•经积极的非手术治疗及抢救，无法控制病情，临床上将此类重症急性胰腺炎称为暴发性急性胰腺炎。关于命名de背景问题•“急性胰腺炎诊断和分级标准”将AP分为轻型和重型，后者再以有无脏器功能障碍分为I级和II级(1996年)。•一些SAP很早即出现严重并发症如休克、ARDS、ARF等,与一般SAP患者的急性反应期在病程发展、预后转归等均有较大差异。•目前的急性胰腺炎分类尚无法反映其特点。有必要将其从一般性SAP中区分出来，独立分型命名，分别对待处理。关于命名de背景问题•张圣道将其称之为特重型急性胰腺炎和暴发性急性胰腺炎（2000）。•2001年Isemann等将入院时即有器官功能衰竭的重症胰腺炎病例称为“早期重症急性胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis,ESAP)，•彭淑牖等将其称之为暴发性胰腺炎（FAP）。根据目前的应用趋势，越来越多的学者接受FAP这一命名。FAP的发生机制•急性胰腺炎机制：各种因素所致的胰酶激活导致胰腺自身消化；•近年来的临床与实验研究揭示了胰腺组织的缺血再灌注、炎性细胞因子、组织炎性介质、免疫失衡等在SAP的发生中有重要的介导作用。•传统的胰酶激活自家消化学说难以解释FAP的发生。FAP的临床特点•是SAP的特重型，发生率占SAP的25%左右；•死亡原因是脏器功能障碍而并非死于感染，死亡率较一般SAP高，约为36%一65%；•发展迅速，发病72h内出现生命体征不稳定，休克、ARDS、急性肾功衰竭和脑功能障碍等；•常伴有的弥漫性腹膜炎和腹内压严重增高等体征，常规非手术治疗往往不能阻断脏器功能障碍的发展。FAP与SAP临床特征比较FAP组SAP组PAPACHE-Ⅱ评分14.65±0.688.93±0.250.001BalthazarCT分级5.19±0.683.72±0.250.001低氧血症（%）48(85.71)35(22.88)0.001白细胞计数23(41.70)61(39.87)0.014(≥1.8×109/L)(%)死亡(%)30(53.57)4(2.61)0.0013天内死亡(%)8(26.70)1(25.00)0.0011周内死亡(%)16(53.30)1(25.00)0.0011周后死亡(%)14(46.70)3(75.00)0.001FAP死亡病例特征项目死亡30例(%)治愈26例(%)p器官功能障碍的数目3.27±0.252.08±0.240.001APAC