从高血压指南看降压药物优化治疗方案-姜一农

从高血压指南看降压药物优化治疗方案大连医科大学附属第一医院姜一农2010年中国高血压防治指南9项要点（一）1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键4.降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低2010年中国高血压防治指南9项要点（二）5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）我国高血压“三率”水平我国心血管病的危险因素与归因危险注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）我国城市居民主要疾病死亡率变化05010015020025030019901995200020052009心脑血管病肿瘤呼吸病损伤/中毒消化病传染病1/10万人1990-2009年我国农村居民心血管病死亡率变化中国心血管病报告2010高血压概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素经非同日三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症高血压患者诊断评估确定血压水平及其他心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况高血压患者诊断•Iftheclinicbloodpressureis140/90mmHgorhigher,offerambulatorybloodpressuremonitoring(ABPM)toconfirmthediagnosisofhypertension.[new2011]NICE2011风险分层的危险因素高血压(1-3级)男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄50岁)腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半胱氨酸≥10umol/L2010中国高血压防治指南用于风险分层的靶器官损害左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)2010中国高血压防治指南用于风险分层的临床疾患脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损；血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)；女性124mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心病等危症）餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%心血管危险分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史2010中国高血压防治指南表1血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)诊室、动态、家庭多次测血压诊室、动态、家庭多次测血压开始生活方式改善高危-很高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年（≥65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况高血压治疗目标•Aimforatargetclinicbloodpressurebelow140/90mmHginpeopleagedunder80yearswithtreatedhypertension.[new2011]•Aimforatargetclinicbloodpressurebelow150/90mmHginpeopleaged80yearsandoverwithtreatedhypertension.[new2011]•WhenusingABPMorHBPMtomonitortheresponsetotreatmentaimforatargetaveragebloodpressureduringtheperson’susualwakinghoursof:••below135/85forpeopleagedunder80years••below145/85inpeopleagedover80yearsandover.[new2011]NICE2011降压治疗的目的和原则降压治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生，有效控制高血压的疾病进程。降压治疗药物应用应遵循优先选择长效制剂、联合治疗及个体化的原则。高血压治疗（一）高血压非药物治疗坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂C+AC+DC+BC+D+AC+A+BC+A+α确诊高血压血压≥160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。联合治疗单药治疗A+DFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血压160/100mmHg低危患者无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择图2选择单药或联合降压治疗流程图2010版《中国高血压防治指南》2011NICE优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂降压联合治疗方案推荐特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。儿童与青少年高血压+ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB。伴稳定性心绞痛的高血压+如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗CCB是多种特殊人群的优先推荐2010版《中国高血压防治指南》力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案2010版《中国高血压防治指南》我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/HIS2007JSH2009CalciumChannelBlocker适应症CCB左室肥厚＋肾功能不全±颈动脉增厚＋心绞痛＋心肌梗死后-＃心力衰竭-慢性脑血管病＋糖尿病±心房颤动预防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人＋血脂异常±+：适用；-：证据不足或不适用；±：可能适用；＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；CCB新适应症：左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病分类适应症钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样