智能审核系统规则介绍

教育培训部教育培训部第1页智能审核系统规则介绍省新农合管理中心2016.3教育培训部教育培训部第2页内容规则简介详细说明注意事项教育培训部教育培训部第3页规则简介此次智能审核系统上线规则共24条第一批9条，其中6条前期已经在医院端部署运行，其余3条本月底前首先在管理端上线，医院端延后2周上线第二批15条，其中10条规则本月底前在管理端上线，剩余5条开发调试完成后大约4月中旬上线，医院端延后2周上线规则依据主要为新农合药品目录和《豫卫基层〔2015〕8号》教育培训部教育培训部第4页河南省第一批新农合智能审核规则规则类别规则分类规则名称规则编码规则描述医院端管理端审核级别药品类新农合药物目录限艾滋病病毒感染YP0200100S3A以新农合基金支付超出对应限定条件的药品√√A新农合药物目录限肝癌YP0200200S3A以新农合基金支付超出对应限定条件的药品√√A新农合药物目录限牛皮癣YP0200300S3A以新农合基金支付超出对应限定条件的药品√√A新农合药物目录限佝偻病YP0200400S3A以新农合基金支付超出对应限定条件的药品√√A新农合药物目录限食管癌YP0200500S3A以新农合基金支付超出对应限定条件的药品√√A新农合药物目录中药饮片单味不予支付YP0200600S3A以新农合基金支付超出对应限定条件的药品√√A新农合药物目录中药饮片单复方均不予支付YP0200700S3A以新农合基金支付超出对应限定条件的药品√√A新农合药物目录限儿童YP0200800S3A以新农合基金支付超出对应限定条件的药品√√A诊疗类临床诊疗单次就诊限儿童使用诊疗项目ZL0100100S3A就诊时成人使用儿童专用的诊疗项目√√A教育培训部教育培训部第5页河南省第二批智能审核规则规则类别规则分类规则名称规则编码规则描述医院端管理端审核级别诊疗类新农合诊疗目录乙型肝炎五项高端检验方法使用限制ZL0200100S3A乙型肝炎五项（250403097）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。√√A新农合诊疗目录丙型肝炎抗体测定高端检验方法使用限制ZL0200200S3A丙型肝炎抗体测定（250403014）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。√√A新农合诊疗目录梅毒螺旋体特异性抗体测定高端检验方法使用限制ZL0200300S3A梅毒螺旋体特异性抗体测定（2504030531）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。√√A新农合诊疗目录人免疫缺陷病毒抗体测定高端检验方法使用限制ZL0200400S3A人免疫缺陷病毒抗体测定（2504030190）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。√√A药品类临床药品中成药祛瘀剂联用限制YP0100800S3B同一住院日，中成药祛瘀剂同时使用不得超过3种（含3种）。√√B新农合药物目录预防性应用质子泵抑制剂YP0200900S3A纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）均不得作为预防性用药。√√A新农合药物目录质子泵抑制剂二线用药限制YP0201000S3A纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）作为治疗用药时限二线使用。√√A新农合药物目录果糖注射液使用限制YP0201100S3A限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者√√A新农合药物目录转化糖注射液使用限制YP0201200S3A限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者√√A新农合药物目录转化糖电解质注射液使用限制YP0201300S3A限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖、电解质失衡的抢救患者√√A新农合药物目录果糖二磷酸钠注射液使用限制YP0201400S3A限急救√√A新农合药物目录钠钾镁钙葡萄糖注射液使用限制YP0201500S3A限手术期电解质失衡√√A新农合药物目录依达拉奉注射液使用限制YP0201600S3A限三级医院使用√√A新农合药物目录氟达拉滨注射液使用限制YP0201700S3A限三级综合、肿瘤专科医院二线用药√√A新农合药物目录伊立替康注射液使用限制YP0201800S3A限三级综合、肿瘤专科医院二线用药√√A教育培训部教育培训部第6页规则类别说明YP药品类（临床药品01、新农合药品目录（2013版）02、抗生素03）ZL诊疗类（临床诊疗01、新农合诊疗目录（2015版）02、耗材类03）JB疾病类（重大疾病01、按病种付费02、按床日付费03、DRGS04）QT其它类（00）规则简介此次上线规则药品类19条，诊疗类5条教育培训部教育培训部第7页编码名称编码说明规则类别编码类别名称后两个字首拼音为编码。如（药品类编码为YP）分类编码分类编码在同一类别名称下从01开始编码到99.如（临床药品编码为01）规则序号规则序号在同一分类下从001开始到999.规则扩展流水号在规则需要基础上扩展从00开始到99.监控过程标识监控过程标识：事前-S1、事后-S2、事前和事后-S3。等级编码等级编码按照等级程度分：明确违规：A,高度可疑：B,轻度可疑：C.规则简介此次上线的所有规则监控过程标识均为S3，除祛淤剂规则外，等级编码均为A教育培训部教育培训部第8页内容规则简介详细说明注意事项教育培训部教育培训部第9页第一批--用药限制类规则规则编码规则名称规则描述规则依据违规描述判断依据YP0200100S3A限艾滋病病毒感染以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“限艾滋病病毒感染”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者诊断不符合药物限艾滋病病毒感染支付的规定。YP0200200S3A限肝癌以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“限肝癌”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者诊断不符合药物限肝癌支付的规定。YP0200300S3A限牛皮癣以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“限牛皮癣”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者诊断不符合药物限牛皮癣支付的规定。YP0200400S3A限佝偻病以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“限佝偻病”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者诊断不符合药物限佝偻病支付的规定。YP0200500S3A限食管癌以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“限食管癌”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者诊断不符合药物限食管癌支付的规定。教育培训部教育培训部第10页说明规则依据为《河南省新农合药物目录》以上规则前期已在试点医疗机构上线，此次为管理端上线疾病诊断编码以ICD10为准，由于对码不准确或诊断上传不全导致扣款由医院负责药品清单以新农合药物目录为准教育培训部教育培训部第11页限艾滋病病毒感染补偿级别编号中文名称英文名称剂型乙类129恩夫韦肽Enfuvirtide注射剂乙类130恩曲他滨Emtricitabine口服常释剂型乙类133齐多拉米双夫定ZidovudineandLamivudine口服常释剂型乙类140沙奎那韦Saquinavir口服常释剂型教育培训部教育培训部第12页限肝癌编号名称522平消胶囊（片）527肝复乐胶囊（片）539槐耳颗粒编号中文名称英文名称剂型★（280）碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙)CalciumCarbonateandVitaminD3颗粒剂限佝偻病教育培训部教育培训部第13页限食管癌限牛皮癣编号药品名称备注524安替可胶囊限食管癌编号中文名称英文名称剂型备注1009卡泊三醇Calcipotriol外用液体剂限牛皮癣★（1009）卡泊三醇Calcipotriol软膏剂限牛皮癣教育培训部教育培训部第14页第一批--限儿童类规则规则编码规则名称规则描述规则依据违规描述判断依据YP0200800S3A限儿童以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“限儿童”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者年龄不符合药物限儿童支付的规定。ZL0100100S3A单次就诊限儿童使用诊疗项目就诊时成人使用儿童专用的诊疗项目临床诊疗规范疑似违反“儿童使用诊疗项目”支付规则，涉及*次。该患者年龄不符合药物诊疗限儿童支付的规定。教育培训部教育培训部第15页说明规则依据为《河南省新农合药物目录》、临床诊疗规范儿童定义为14周岁（含）以下（处方日期在15周岁生日前）新生儿随母亲同时住院报销的，系统可识别，不会抓取违规对于随母亲参保，幼儿单独住院的情况，如果系统检出违规，医院可申诉两家公司抓取逻辑略有差异（判断儿童相关诊疗项目）教育培训部教育培训部第16页西药中成药编号中文名称英文名称剂型139金刚乙胺Rimantadine口服常释剂型口服液体剂颗粒剂★（168）布洛芬Ibuprofen栓剂281四维葡钙PediatricFourVitaminsandCalciumGluconate颗粒剂291复方氨基酸(19AA-1)CompoundAminoAcid(l9AA-1)注射剂★（546）哌甲酯Methylphenidate缓释控释剂型713消旋卡多曲Racecadotril口服常释剂型颗粒剂编号药品名称50小儿热速清糖浆97苍苓止泻口服液125清宣止咳颗粒143肺力咳合剂（胶囊）381王氏保赤丸385化积口服液612小儿鼻炎片621开喉剑喷雾剂教育培训部教育培训部第17页第一批--中药饮片应用限制规则规则编码规则名称规则描述规则依据违规描述判断依据YP0200600S3A中药饮片单味不予支付以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“中药饮片单味不予支付”规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者用药不符合中药饮片单味不予支付的规定YP0200700S3A中药饮片单复方均不予支付以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“中药饮片单复方均不予支付”规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者用药不符合中药饮片但单方均不予支付的规定教育培训部教育培训部第18页说明规则依据为《河南省新农合药物目录》系统针对药品名称进行判断对码不准确，未按照编码对照录入导致系统检出扣款的，由医院负责“可报销中成药”只有在省外就医回当地报销时候方可使用，否则属于违规。例如：某医院将自制药品录入“可报销甲类中成药”中对码错误导致违规，例如：“红花针”对码错误为“红花”，触发“中药饮片单味不予支付”规则，检出违规教育培训部教育培训部第19页教育培训部教育培训部第20页教育培训部教育培训部第21页不予支付中药饮片n（一）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材n白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车n各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨n（二）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材n阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、