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1北京市医疗保险事务管理中心异地结算工作组2017年2月北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算流程2•文件依据•跨省异地就医直接结算备案流程（国家）•跨省异地就医直接结算流程（国家）•北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算流程主要内容3一、文件依据•人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）•北京市人力资源和社会保障局《关于北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算有关问题的通知》（京人社医保发〔2017〕35号）45二、跨省异地就医直接结算备案流程（国家）6异地就医备案–参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续，建立异地安置人员库并实现动态管理。–参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经办机构），形成全国异地就医备案人员库，供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。跨省异地就医直接结算备案流程异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地工作人员异地转诊人员申请异地就医备案参保地经办机构审核通过生成异地就医登记备案表省级经办机构部级经办机构符合参保地转诊规定8三、跨省就医直接结算流程（国家）跨省异地就医医疗费用结算流程异地就医人员社会保障卡收取自负费用定点医疗机构实际发生医疗费用就医地经办机构就医地省级异地就医结算系统国家异地就医结算系统参保地省级异地就医结算系统参保地经办机构个人支付、各项医疗保险基金支付金额就医地经办机构记账结算费用对账、审核、结算10四、北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算流程11•《关于北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算有关问题的通知》中的注意要点•北京市基本医疗保险异地参保人员在京就医住院医疗费用直接结算工作流程规范（试行）•北京参保人去异地转外就医直接结算备案登记业务主要内容12（一）《通知》中的注意要点执行规则：外埠参保人员跨省在北京异地就医住院医疗费用的直接结算执行北京相关流程。本市参保人员在异地住院就医直接结算执行就医地相关流程；北京市基本医疗保险参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记执行北京相关流程。参保人员：本通知适用于已办理跨省（直辖市、自治区）异地就医住院医疗费用直接结算登记备案的外埠参保人员，在北京市医疗保险定点医疗机构异地就医住院医疗费用的直接结算。本市参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算，需持社会保障卡预先在本市经办机构办理备案。（二）北京市基本医疗保险异地参保人员在京就医住院医疗费用直接结算工作流程规范（试行）异地参保人持社保卡来京住院，定点医疗机构入院登记时读卡通过《国家异地就医结算系统》验证参保人享受参保地的医保待遇，且入住医院符合参保人的备案要求；定点医疗机构应按照《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关要求，为参保人员提供医疗服务和就医管理。出院结算时，读卡，通过《国家异地就医结算系统》二次核实参保人是否可以结算。先按北京市的医保政策对异地参保人的住院费用明细进行医保划分，并将相关信息上传异地就医结算系统，待参保地传回费用分解信息；参保地对就医地提交的可报销费用进行医保分割，再将结算结果反馈给北京；医院据此打印《北京市跨省异地就医住院结算》；医院将异地参保人的住院费用上传异地就医结算系统，并在规定期限内将相关纸介材料报送至辖区医疗保险经办机构；入院就医结算申报读社保卡国家异地就医结算系统采集备案信息判断是否享受待遇其余费用患者现金交纳参保人员向医疗机构出示参保地社会保障卡通过国家异地就医结算系统再次审核备案信息、待遇上传异地就医系统，待系统反馈回异地报销比例接收登记岗生成审核批，打印审核表结算追加外审标识支付初审是否需外审打印外审通知单复审追回（补支）是医院区县经办定点医疗机构申报医疗费用外地参保人北京就医经办机构审核结算流程录入回退原因回退是否需外审是否否备注：1、申报要求、审核结算时限参照北京市现行规定执行。2、追回、补支参照北京市现行规定执行。（三）北京参保人去外地转外就医直接结算备案登记业务备注：超转人员待定参保人员或被委托人到区县医保经办部门提交的《北京市基本医疗保险转外就医申请表》在参保人员或被委托人确定选择办理跨省异地就医直接结算备案后，在《北京市基本医疗保险转外就医申请表》上签字确认，同时将相关信息写入医保系统生成《北京市跨省异地就医登记备案表》，该表一式两联，盖章后一联留存经办机构，一联交予申请人签收。经办人员使用参保人员的社会保障卡读卡（卡必须在住院业务激活状态下），即时核对所选定点医疗机构是否属于跨省异地就医定点医疗机构、上次备案情况等相关信息，判断是否符合跨省异地就医直接结算备案条件对于符合备案条件的，应向申请人提供《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算知情同意书》，确保参保人员对跨省异地就医直接结算相关政策和注意事项已知情并签字同意。北京参保人去外地转外就医直接结算备案登记流程对于不符合备案条件的，应告知原因，并给予申请人相关问题的咨询和指导。根据初审结果进行复核，审核无问题的，使用社保卡写卡，在相关表单上签字并盖章确认后存档。有问题的应注明相关问题退回初审岗重新办理。初审复审19