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病例1：李X，女，38岁，会计。因患者自2008年5月初起情绪低落，表情淡漠，不太主动与同事交谈，不答理旁人，但工作尚能继续，约半月后左上下肢无力、麻木，行走不稳而住当地医院，在该院头颅MRI检查，考虑“颅内结核瘤”给予抗结核治疗，但左上下肢无力加重，并发现患者语言明显减少，不认识家人及同事，6月中旬转我科诊治，检查发现意识模糊，反应迟钝，几无主动语言，吐词亦不清，左上下肢几乎全瘫，病理征（+）。CSF：压力、常规，生化正常。复查头颅MRI（图2）发现T2WI，FLAIR可见两侧海马、右基底节附近、左侧额、枕多发高信号灶。临床诊断为边缘性脑炎。经皮质激素、FNS、多巴胺激动剂等治疗后病情逐渐好转，自发语言渐增多，关心家人，认识单位同事，可用手机发短信，左偏瘫渐恢复，可步行。2008年9月复查头颅MRI可见病灶明显缩小。例2：患者，男，34。因“精神行为异常3月，记忆力下降1月”于2007年入院，3月前因感冒后头昏、头痛兴奋，punding样行为，半夜起床收拾家中衣物历时0.5-1h，经常买小孩用具或零食买后不用，入我院精神科住院治疗，诊断为“轻度躁狂发作”，予“碳酸锂”治疗2个月，病情好转出院，出院不久即1月前自行停药，改服中药，患者逐渐出现记忆力明显下降，以致与家人交流，不能工作而在我科就诊，整个病程无发热。于2007年5月23日入院。※入院检查：反应迟钝，目光呆滞，意志减退，记忆力、计算力、定向力均差。辅助检查：MRI:双颞叶异常信号，右侧明显，考虑为脑炎。※CSF：（5-28），压力90mmH2O，细胞6，蛋白1.28、糖3.1（血糖5.1）※EEG：（5-23）双侧颞区局限性慢活动（7-3）正常脑电图※诊断：边缘性脑炎※治疗：经抗病毒、FNS,激素，多巴胺激动剂等治疗，半月后RBD及punding样症状减轻。记忆力改善。7-10出院LE是一种副肿瘤性综合征，以迅速发展的意识模糊、痫性发作、近事记忆丧失，一侧或两侧颞叶内侧T2WI及FLAIR高信号为特点，多伴发于肺或睾丸癌，有抗细胞内神经元抗原抗体。神经病理显示突出的T细胞实质内浸润，系T细胞免疫反应所介导。LE可视为亚急性起病—常经数日或数周（最多可数月），有多种基础病因的综合征，临床表现有：●认知特别是记忆受损，由于边缘系统受损所致。●常伴但并非一定是痫性活动，起于一或两侧颞叶。●常见但并非一定边缘结构，特别为海马MRI信号改变。单纯疱疹（HS）不仅是最常见病毒性脑炎，而且是病毒性LE的最常见病因。（亚）急性脑病有多种病因，如：●代谢性疾患，如尿毒血症及肝衰竭。●药物包括化药治疗剂●毒物包括酒精●营养缺乏包括Wernicke-korsakoff综合征●炎症性疾患包括ADEM●原发性或继发性CNS恶性病变，如淋巴瘤。●神经变性疾患包括CJD非副肿瘤性边缘性脑炎◆一种自身免疫、非副肿瘤性VGKC抗体-介导疾病独特地影响CNS，突出在边缘区（Buckley等2001，Vincent等2004，Thieben等2004）急性或亚急性意识、精神模糊数d到数周→痫性发作（颞叶或部分复杂性发作）认知受损，实质性逆行性及顺行性记忆丧失MRI：海马左WI及FLAIR高信号VGKC抗体伴LE：常无肿瘤治疗反应好免疫治疗-记忆及其他CNS功能恢复（数周而不是数日）REM睡眠行为障碍—Morvan’s综合征（Kv1.2）无周围神经过度兴奋—神经肌强直（Kv1.1）◆NMDAR抗体—相关脑炎的临床表现及诊断试验Sansing，L.H.等（2007，natureclinicalpracticeNeurology）●精神症状（常见表现）人格及行为障碍，易怒、焦虑、冲动行为、错觉思想、偏执狂、木僵●短程记忆丧失（罕见表现）与经典边缘性脑炎相似●痫性发作部分复杂或全身性痫性发作●自主神经不稳定高热（有时低温）通气不足血压波动心动过速，心动过缓便秘肠梗阻●异常运动（常无痫性活动的EEG证据）：口面运动障碍、肢体肌张力不全性姿势、手足徐动样运动、动眼危象、肌阵挛、角弓反张●CSF白细胞增多，蛋白浓度上升，正常糖，克隆带及IgG指数高●脑电图常见：在运动障碍或异常的运动发作时局灶或弥漫性慢活动有时：痫性活动●MRI常见：大脑皮质中、小区域T2WI，FLAIR异常有时累及小脑脑干覆盖的脑膜一过程增强有时：正常或颞叶内侧及额基底FLAIR或T2异常，伴或不伴其他区受累。NMDAR抗体—相关脑炎的鉴别诊断中常见疾患疾患识别表现或试验·中毒及代谢疾患药物摄入（水杨酸盐、苯丙胺、可卡因、苯乙环、CO、甲醇、氰化物）血卟淋病线粒体疾患（Leigh’ssyn，MELASsyn）氨基酸及有机酸代谢毒物筛查尿氨基乙酸丙酸（aminolevulinic）and胆色素原（porphobilinogen增加乳酸性酸中毒高血氨症、代谢性应激触发引起急性失代偿·自身免疫性脑炎类副肿瘤性脑炎脑炎伴VGKC抗体（20%副肿瘤性）系统性红斑狼疮大脑炎抗磷脂抗体综合征干燥综合征桥本氏脑病原发性及系统性血管炎常伴癌肿：SCLC、胸腺瘤、睾丸精原细胞瘤，常伴经典的副肿瘤性抗体边缘脑炎、Morvan’ssyn、低钠血症常见；VGKC抗体抗双-链DNA抗体系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂抗体干燥综合征抗原A（SSA/Ro）及B（SSB/La）唾液腺活检抗甲状腺球蛋白、抗甲状腺过氧化酶抗体CNS血管病、CNS血管炎所有试验常阴性（需活检）；ANCA·病毒性脑炎类单疱病毒、水痘带状疱疹病毒E-B病毒、细胞巨病毒脑炎人类疱疹病毒6脑炎树样病毒（Arboviral）脑炎狂犬病CSFPCRCSF人类疱疹病毒6PCR；常影响免疫抑制患者CSF抗体角膜涂片抗原，血清及CSF抗体·表现精神症状、肌肉强直及自主神经障碍三联症状疾患神经阻滞剂性恶性综合征（NMS）致死性木僵症血清素综合征正常瞳孔，无反射过度，注射多巴胺拮抗剂后肠鸣音正常或减退原有精神分裂症、抑郁症或躁狂症（可能与NMS难鉴别）反射亢进、阵挛、瞳孔扩大、多汗、注射血清素能性药物后肠鸣音过强[临床发现]平均年龄25.8（17~33）岁临床病程呈进行性经五期：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期及逐渐恢复1．前驱期：约有非-特异性受凉-或病毒感染-样症状（发热、疲乏或头痛），平均5d后发展为精神行为症状2．精神症状期：均有情绪障碍（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤独、恐惧）；认知下降（如难应用手机或通过自动检票口），及突出的精神分裂样症状，包括结构破坏的思想、强迫观念、错觉、幻觉及自知力丧失起病时遗忘不突出怪异行为被家人发现：如凝视镜前自映象，伴怪笑。精神症状约2周（平均6.8d），而后转为无反应（因而转神经科）有的病例转院前有痫性发作。以致最初诊断为精神疾患3．无反应期患者缄默、无动，对语言指令无反应，虽睁眼，似木僵矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼怪诞及不恰当微笑手指手足徐动样姿势，模仿现象（拟似检查者的动作）及木僵样症状脑干反射正常，无自发眼球运动或视恫吓时闭眼EEG为弥慢性慢波，与心因性反应或诈病不一致矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼4．运动过多期：所有患者逐渐发生口-舌异常运动，如舐唇或咀嚼，手指手足徐动样肌张力不全姿势、同时，发生异常运动，这些异常运动速度、分布及运动型式可变，犹如心因性运动顽固性怪异口面-肢异态运动、用力咬牙，下颌张开肌张力不全佯笑间歇性眼偏斜或协同障碍手足徐动样肌张力不全臂舞蹈样运动5．并发症、治疗与逐渐恢复期：初以静注acyclovir（1500mg/d，2周），抗痫药物及麻醉剂中枢性通气不足（与麻醉剂无关）见于运动过多期的早期，需支持通气10周到9个月总住院期2~14月（平均7个月）出院后，所有患者自发性进行性改善，直到恢复（少数3年）无1例症状复发（随访4~7年）[MRI发现]颞叶内侧轻度高信号（FLAIR），无钆增强，恢复期额颞叶萎缩[SPFCT及FDG-PET发现]急性期SPECT无明显局灶改变，个别早期显示额叶、颞叶高灌注，恢复期前额叶低灌注，FDG-PET显示对称性主运动、运动前区及补充运动区示踪剂积聚，但在基底节则否，但该时病人有严重的口面异常运动恢复期无异常FDG摄取[电生理发现]在无反应及运动过多期EEG呈弥漫性慢活动，无阵发性发放。口面-肢异常运动时并无痫性相关的EEG改变[抗神经元细胞-表面抗原抗体边缘性脑炎]1．抗电压-门控钾通道抗体（VGKC）有两种主要CNS综合征：LE及不太局限的脑炎，伴精神症状、幻觉、周围神经过度兴奋，多汗及自主神经功能障碍的其他症状（Moroan’s综合征）。REM睡眠行为障碍及低钠血症常见于两者。某些病人发生体温低、唾液过多、疼痛及食欲障碍。LE的症状可可以是与抗Kv1.1亚型钾通道抗体有关，而神经肌强直及Moroan综合征与抗Kv1.2亚型抗体有关。免疫沉淀试验不能鉴别这些亚单位。约30%抗VGKC抗体患者有肿瘤，但仅20%有单独肿瘤（小细胞肺癌及胸腺瘤）。神经学预后在有肺癌者较无肺癌的LE差。2．抗NMDA受体抗体抗NMDA受体抗体为另一种抗细胞-表面抗原抗体，如谷氨酸脱羟酶（GAD）抗体及其相关疾患（如LE、肌肉强直及痉挛），对免疫治疗反应不同，这种新抗体有一种或若干抗原尚不明，其可伴肿瘤，包括胸腺瘤、小细胞肺癌及Hodgkin淋巴瘤，相似抗体可发生于非-副肿瘤性边缘性脑炎。抗NMDAR抗体与多种非-副肿瘤性性综合征有关：包括Rasmussen脑炎、慢性癫痫、LE及卒中等。表5LE——临床表现、治疗反应与抗体、抗原定位的关系经典性抗体：Hu、Ma2、CV2/CRMP5、Amphiphysin（细胞内抗原）抗VGKC抗体（细胞表面抗原）NMDAR的NR1/NR2转染色体抗体（细胞-表面抗原）抗其他细胞膜抗原抗体（Novelneuropilantibodies）海马突出的抗体反应无；这些抗体与神经轴所有神经元起反应轻度；与小脑及大脑皮质亦起反应是；特别是用CSF是；不同型（某些纯边缘反应，小脑分子层反应）CSF症改变常见不常见或缺失常见常见低钠血症无；除SCLC常见无无不同于经典性边缘脑炎的症状若干，按抗体类型神经肌强直，Morvan’s综合征，REM睡眠障碍，癫痫精神病，痫性发作，意识水平↓，自主神经不稳定，通气↓，异常运动突出行为异常，精神症状及痫性发作，可发生中枢性通气不足初期MRI发现颞内侧T2WI，FLAIR高强度（典型发现）常为典型发现大脑或小脑皮质T2WI，FLAIR信号正常或增加，约25%—过性脑膜增强（典型发现）不常见典型发现但常见颞叶受累，FLAIR信号增高常见伴发肿瘤按抗体类型20%病例，不常见：SCLC、胸腺瘤卵巢畸胎瘤胸腺瘤，Hodgkin淋巴瘤，SCLC，无肿瘤伴发肿瘤靶抗原的表达是未知是未知治疗反应（肿瘤切除或免疫治疗）罕见，除25%抗-Ma2脑炎患者80%有反应（皮质激素，Mg、PE），如伴SCLC则反应有限~70%60~70%，若存在其他抗体（如Hu），无反应临床病程进行性直到稳定或死亡（Hu、CV2/crmp5）；复发罕见，常数月或数年可检查复发可发生及可治性复发少，可治性复发可发生，可治性抗体滴度数月或数年可检出（临床关联差）随临床改善而降低随临床改善而降低及消失随临床改善而降低