第七章老年人泌尿系统疾病

第七章老年人泌尿系统疾病第一节概述•随着年龄的逐渐增长，其泌尿系统必将出现一系列退行性变化；这些变化可使老年人对某些致病因素的敏感性增高，易患某些泌尿系统疾病；这些变化本身也可导致某些疾病或病理状态。•本章主要讨论老年性泌尿系统的退行性变化以及由其引起的疾病和相关的易患疾病的特点。第二节正常人泌尿系统解剖生理特点•⒈正常人两侧肾脏共计约200万个肾单位；•⒉肾单位由肾小体和肾小管组成；•⒊在胚胎发育上，肾小球由内胚层的背主动脉形成，肾小管和肾小囊由中胚层的生肾索形成，集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道则由外胚层的输尿管芽形成；由于泌尿系统是由三个胚层演化来的复杂管道，彼此的正确对接是保证功能正常的先决条件。•⒋肾单位是肾脏发挥功能的基本单位；•⒌肾脏有三大主要功能：•⑴对体内毒物或代谢废物的排泄功能；•⑵对体内环境的稳定功能（主要是对水、电解质、酸碱度等内环境的动态稳定和调节功能）；•⑶内分泌功能（肾脏内分泌激素有肾素-血管紧张素系统、前列腺素系统、缓激肽系统、EPO、活性VitD3等）；这些内分泌激素对肾脏局部血流的精细调节、对红细胞的生成调节、对钙磷代谢的调节有着十分重要的作用。第三节老年人泌尿系统解剖生理变化•⒈两肾的重量减轻（80岁后降至180~200克）；•⒉肾组织体积减少（这种老年性肾组织体积减少主要发生在肾皮质）；•⒊肾小球发生自发性硬化的比率增加（80岁时，硬化的肾小球比率可接近20%）；•⒋肾小球毛细血管滤过屏障面积显著减少（系由肾小球毛细血管丛分支减少、肾小球系膜细胞数增加而脏层上皮细胞数减少所致）；•⒌近曲小管上皮细胞萎缩、数目减少、脂肪变性；细胞内线粒体数目减少、形态不规则，基膜增厚；•⒍远曲小管常出现一些由于囊性扩张而形成的憩室或小囊肿；•⒎肾脏内较大的动脉壁可有硬化；•⒏皮质曲，部分肾小球毛细血管丛因玻璃样变而荒废，相应的肾小球前动脉则萎缩、血流减少、甚至完全闭塞。•⒐老年人肾脏血流量逐渐减少（80岁约为600ml/min），主要是由于肾皮质肾小球毛细血管网减少所致并非血管痉挛；•⒑40岁以后，随着年龄的递增，肾小球滤过率也以8ml/［（min.1.73m2）/10年］的速度递减；但由于肌肉容积也逐渐减少，肌酐产生速度减低，故Ccr浓度一般不增高。第四节老年人急性肾功能衰竭•急性肾功能衰竭（ARF）是指各种原因导致的肾功能急骤丧失；由于老年人ARF有其独特之处，应予特别关注。•【老年人ARF的易患性】•许多研究证实，在受到同样程度的损伤时，老年人比青年人更容易发生ARF；其原因可能是：•⑴肾脏本身的老年性变化，使得其肾脏功能的储备系数下降；•⑵系统性疾病（如糖尿病、肿瘤、高血压病等），可直接或间接损伤肾脏，使得其肾脏功能的储备系数下降；在外加损伤因素的刺激下易发生ARF。•【病因】•⒈肾前性：任何原因引起的低血容量、低血压导致肾血流量急剧减少，均可导致肾前性ARF；•⒉肾性：•⑴10%~20%老年肾性ARF由肾小球疾病所致；⑵各种肾毒性物质致急性肾小管坏死；•⑶感染（如流行性出血热）；•⑷间质性肾炎、肾盂肾炎及肾血管疾病均可导致老年肾性ARF。•⒊肾后性：•老年人前列腺肥大、泌尿系结石、泌尿系肿瘤等疾病发病率增高，容易造成尿路梗阻而发生梗阻性ARF；•其发生率约占老年ARF病人的8%~38%；•【临床经过及预后】•⑴老年人急性肾小管坏死所致ARF的临床表现及病程经过与其他年龄组相仿；•⑵但其病情较重，少尿期较长（约2周左右），肾功能不易恢复完全且恢复过程缓慢；•⑶由肾小球疾病所致的老年性ARF预后更差（死亡率高达70%以上）；•⑷与修复有关的多种生长因子的表达不足可能是影响老年人ARF预后的重要因素。•【防治】•㈠在有肾脏缺血而未发生ARF的患者，应积极治疗，防止急性肾小管坏死的发生；•㈡可选用能量支持剂、抗氧化剂，同时积极纠正各种循环和代谢紊乱。应尽量避免使用肾毒性药物；•㈢一旦出现ARF应积极合理地进行透析治疗；同时加强对原发病因和并发症的处理；保证营养供应。第五节老年人慢性肾功能衰竭•【发病率和病因】•老年人CRF发病率要高于青壮年人；•在老年人，糖尿病肾病、原发性高血压肾动脉硬化症、梗阻性肾病、淀粉样变性、肿瘤等继发性肾脏病，以及先天性和肾切除所致的独肾等病因所致的CRF发生率显著增加，而慢性肾炎所致的CRF发生率显著减少。•【临床特点】•⒈起病多隐匿，表现不典型；•⒉可以任何系统的症状为首发表现；•⒊精神神经症状较明显；夜尿多常较突出且持续相当长时间，少尿无尿发生较晚；•⒋容易发生失水失盐，严重酸中毒和低血钾；•⒌心血管系统症状常较重，容易误诊和漏诊；•⒍老年CRF患者常可由于某些急性诱因而使症状突然加重，肾功能急剧恶化；这些诱因包括：严重高血压、严重水-电解质酸碱紊乱、急性失血、感染、药物或毒物的肾毒性等；•⒎CRF的原发病因中有的是可逆性的；•【治疗】•⒈非透析治疗：应注意•⑴不宜太严格限制蛋白质的摄入；应以保证足够的营养为前提；•⑵使用甘露醇大黄等导泻药应十分慎重，应小剂量开始，逐渐增加；•⑶水、盐的摄入应注意个体化原则；•⑷使用ACEI治疗高血压时应慎重；•⒉透析治疗具备下列之一即可开始：•⑴Ccr＞700μmol/L；•⑵总CO2＜15mmol/L，血钾＞6.5mmol/L；•⑶严重的合并症（心衰、肺水肿、消化道出血、中毒性脑病等）；•⑷需进行大手术；•透析治疗的方式因时、因人因地而异；•⒊肾移植治疗•只要认真准备、严密观察、正确处理，老年CRF同样可以接受肾移植治疗。