儿童高血压诊断与治疗

儿童高血压诊断与治疗儿科一病房2017.01.11前言制定科学合理的儿童血压参照标准是实现高血压儿童期防治的关键核心技术。已有证据表明儿童身高独立于年龄，与血压呈正相关。近年来基于大规模的儿童血压流行病学调查研究，美国、德国、波兰和伊朗相继制定了基于本国人群的性别、年龄别和身高别的儿童血压参照标准。中国儿童血压参照标准一直在不断完善中。1991年李家宜等发布第一个8至18岁儿童血压参照标准，该标准基于一个小样本(5916人)和地区代表性(北京)数据产生，限制了其应用范围。2010年米杰等研制产生第一个基于全国代表数据的中国3至17岁儿童性别和年龄别血压参照标准，并首次写入《中国高血压防治指南2010》，在流行病学调查和临床实践中得到了广泛应用。为与目前多数国家研制儿童血压参照标准的方法一致，同时随着大数据处理能力的增加及电子智能血压计的普及，使用纳入身高的标准诊断儿童高血压已相对容易。因此，2017年中国儿童血压标准数据协作组对2010年标准进行更新，即建立性别、年龄别及身高别的儿童血压参照标准(更新标准)，以精确评估儿童的血压水平。COST诊断理念①Confirmthediagnosisofhypertension:确定高血压诊断。②Organizeadiagnosticapproach:制定合理诊断路径。③DeterminetheSeverityofthehypertension:确定高血压严重程度。④Treatthehypertensioneffectively:有效治疗高血压。OBPMOBPM是目前高血压诊断治疗评估的常用的较为客观、传统的标准方法、准确性好。有条件的可使用OBPM和（或）HBPM帮助高血压的诊断与治疗评估。ABPMABPM可监测日常生活状态下全天血压，获得24h、白昼、夜间的血压信息，有助于鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压，有助于评估降压疗效。HBPMHBPM可监测常态下白天血压、获得短期和长期血压信息。电子血压计操作简便，有利于提高患者治疗的依从性，积极推荐所有高血压患者和老年人定期进行HBPM，医护人员应尽可能培训和指导患者进行HBPM。测量方法2011年中国血压测量指南儿童血压测量方法：通常推荐使用传统的袖带血压测量方法，成人测量血压的一般要求同样适用于少儿，采用标准的临床医用血压计测量，柯氏第1音作为收缩压，儿童舒张压读数取柯氏音第4时相还是第5时相，国内外尚不统一。测量前准备测量前30min避免激烈活动，进食及水以外的饮料，安静休息5min以上，婴儿血压易变，进食、直立体位吃奶时血压均升高，准备应更充分。血压计较大儿童仍采用台式水银血压计，袖带宽度相当于上臂长度的2/3，先充气达柯氏第1音以上约30mmHg处，缓缓放气。袖带尺寸选择合适的袖带非常重要，袖带的气囊应该环绕上臂周径的80%-100%，气囊的宽度应该是上臂围的40%。根据患儿手臂大小来选择袖带，比根据年龄选择更为重要。通常有3种尺寸的充气性气囊袖带可供选择：4cm*13cm、8cm*18cm、12cm*26cm。测量姿势和手臂在大多数儿童只需要手臂与心脏保持同一水平，临床上儿童常取坐位，婴幼儿取仰卧位，一般卧位或坐位保持3min，而站立保持1min，不论采用何种姿势，在测量血压时手臂必需得到支撑，尤其是肘部，否则收缩压会因为肌肉等长收缩升高10%左右，建议在第一次测量时测两侧手臂。判定标准更新标准对血压百分位值的定义同《中国高血压防治指南2010》，即:①正常血压：收缩压/舒张压P90；②高血压前期或“正常高值血压”:P90≤收缩压/舒张压P95，或收缩压/舒张压≥120/80mmHg；③高血压:收缩压/舒张压≥P95。儿童血压水平变异范围大，对个体进行高血压诊断不能基于单一时点的血压测量结果，当收缩压/舒张压≥P95时，应间隔2至4周后复测血压，依然高者再行第2次复测，连续3个不同时点收缩压/舒张压均≥P95方可诊断为高血压。诊断为高血压后，再进行高血压程度的分级：1级高血压:P95～P99＋5mmHg；2级高血压:≥P99＋5mmHg。MONSTER诊断路径Medications(用药史)、Obesity(肥胖史)、Neonatalhistory(新生儿史)、SymptomsorSigns(症状或体征)、Trendsinfamily(家族倾向)、Endocrine(内分泌因素)或Renal(肾脏因素)。某些处方药可能引起高血压,如苯丙胺类、皮质激素类、避孕药和环孢素A等,某些非处方药(如抗过敏和感冒药)和甘草(甘草酸)也能使血压升高。原发性高血压高危因素高血压家族史超重、肥胖和胰岛素抵抗高盐饮食、经常饮用饮料环境因素低出生体重特殊基因型程度分级重度高血压或高血压急症包括有显著的头痛、鼻衄、复视、惊厥、高血压脑病、偏瘫、昏睡或嗜睡。这些患儿需住院治疗，并进行及时病因评估和抗高血压药物治疗。血压升高幅度大和超声心动图出现的LVH是持续性高血压的证据。LVH通常提示患儿将来有患心血管疾病的风险，这也强调了在儿童和青少年中认识和治疗血压增高的重要性。有效治疗目标：原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至P95以下；合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至P90以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病事件。非药物治疗包括：①坚持长期适量适度有氧运动，避免剧烈运动，控制体重，避免肥胖及超重；②调整饮食结构，低脂限盐饮食，多食富含钾、钙、镁及锌的食物，增加新鲜水果、蔬菜、纤维素及非饱和脂肪酸的摄入；③改善生活习惯，作息规律，改善睡眠质量；④进行高血压相关科学知识的宣传教育，引导儿童保持积极、乐观向上的生活态度，避免精神紧张和不良情绪刺激。药物治疗时机对于高血压前期患儿：注重生活方式调整，合并糖尿病或靶器官损害者行药物治疗；高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，需要开始药物治疗：出现高血压临床症状；继发性高血压；出现高血压靶器官的损害；糖尿病；非药物治疗6个月后无效者。药物应用原则一般采用升阶梯疗法，由单药最小剂量开始，逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平，如已达到最大剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应考虑联合用药或换用另一类药物。ACEI/ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿童抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏病引起的继发性高血压；其他种类药物，如α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，由于不良反应的限制多用于严重高血压和联合用药。药物注意事项儿童高血压治疗特别强调个体化，在选择降压药物时需结合患儿的病情、病理生理改变、有无并发症、降压药物药理作用、冠心病危险因素、费用等综合考虑。为既能达到疗效又尽量减少药物不良反应，最好使用药效持续时间长（可持续24小时作用）的药物。经治疗血压控制满意后可逐步减少降压药物剂量直至停药，不可骤停，并注意治疗过程中定期监测血压及评价治疗效果。其他治疗对于肾动脉狭窄、主动脉缩窄等原因引起的高血压，经皮球囊导管扩张术和（或）血管内支架置入术治疗可取得良好疗效；对于肾胚胎瘤、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、颅内肿瘤、神经母细胞瘤等原因引起的高血压，可行手术治疗。