作用于肾上腺素受体的药物(jh)

肾上腺素受体激动剂金宏概述一、肾上腺素能神经及其递质肾上腺素能神经存在部位∶自主神经系统中的交感神经节后纤维神经末梢和中枢神经系统交感神经膨体中的囊泡递质释放∶胞裂外排递质作用的消失∶75-95%NE通过摄取1（释放递质的细胞摄取）回到膨体中；进入循环的由摄取2（效应细胞摄取）被其它组织摄取由COMT和MAO(主要是肝）代谢肾上腺素受体肾上腺素受体是细胞膜上的一种特殊蛋白质（配基）。根据其与配体结合后产生的激动效应不同可分为a1（主要位于突触后膜）、a2（主要位于突触前膜）、ß1（主要分布于心脏）、ß2（主要分布于血管、支气管等平滑肌）、ß3受体（主要分布于脂肪）传出神经的受体-效应表*心脏心肌窦房结传导系统收缩力加强⑧心率加快传导加快β1①血管皮肤、粘膜腹腔内脏②骨骼肌冠状动脉收缩收缩舒张收缩舒张舒张ααβ2αβ2β2支气管，气管胃肠壁⑤膀胱逼尿肌胃肠和膀胱括约肌胆囊与胆道舒张舒张舒张收缩舒张β2α、β2β2αβ2子宫收缩⑥抑制αβ2平滑肌眼虹膜睫状肌瞳孔扩大肌收缩（扩瞳）舒张（远视）αβ2腺体汗腺唾液腺胃肠道及呼吸道腺体手心脚心分泌分泌K+及H2O分泌淀粉酶α′αβ2代谢肝脏糖代谢骨骼肌糖代谢脂肪代谢肝糖原分解及异生肌糖原分解脂肪分解α、β2β2α、β2⑦植物神经节肾上腺髓质骨骼肌收缩β2受体激动后的效应a1型（血流重分布）效应∶激动a受体分布密度高的小动脉、小静脉使其收缩；以肾小动脉和胃肠动脉、皮肤粘膜强烈收缩，对冠状动脉影响较小。在其它因素的共同作用下可有以下作用∶提高血压（特别是舒张压）、心率反射性减慢、增加冠脉血流量、提高心脏后负荷、减少心输出量、增加心肌氧耗量、尿量减少和胃肠功能障碍、肌乏力。a2型效应a2型效应∶胰岛素分泌减少；NE释放减少；血管平滑肌收缩。ß型效应1.ß1作用∶激活钙通道，钙离子内流增加，肌质网释放钙离子增多，心肌收缩能力增强（正性变力作用），房室传导时间缩短（正性变传导作用），窦房结自律性变高、加快心律（正性变时作用）。2.ß2作用∶冠脉及骨骼肌血管扩张致心脏后负荷减少、支气管平滑肌松弛、糖原分解、K离子摄取（进入细胞内）3.ß3作用∶脂肪分解多巴胺受体效应肾、冠状动脉、脑、肠系膜动脉舒张，利于排钠利尿血压的病理生理学药物的使用基础1.心输出量增加主要提高收缩压（心室收缩）和增大脉压差；2.外周阻力增高主要增加舒张压（心室舒张）；缩小脉压差。降低可使舒张压下降，增大脉压差。拟肾上腺素药包括肾上腺素、多巴胺、麻黄碱；去甲肾上腺素、间羟胺、去氧肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、二、a、b受体激动药肾上腺素多巴胺麻黄碱肾上腺素(1)药理作用∶直接作用于a,b体，产生a,b型作用；量效关系明显，1-2ug/min兴奋b2受体、2-10ug/min兴奋b1、b2、a受体、10-20ug/min兴奋b1、b2、但主要表现a型效应(用于过敏性休克）。肾上腺素(2)1.心脏作用∶２-10ug/min主要兴奋b1受体。正性肌力、正性传导、提高窦性（异位）起搏点的兴奋性；心输出量增加、心脏做功增多。2.血管∶1-2ug/min主要兴奋b2受体、2-10ug/min主要兴奋b1受体、并有b2和a受体作用。10ug/min主要兴奋a受体;3.呼吸∶支气管舒张致气道阻力下降，兴奋中枢作用致呼吸频率增快4.代谢∶糖原分解、脂肪分解5.中枢神经系统∶兴奋作用肾上腺素体内过程皮下维持1-2小时，肌肉注射维持80min；静脉注射维持仅数分钟肾上腺素临床应用1.心脏复苏（心内注射）2.抗过敏性休克3.与局部麻醉药伍用4.支气管哮喘5.局部止血（对抗局麻药的扩血管，延缓吸收，延长药效，降低毒性）肾上腺素的不良反应及注意事项1.老年人慎用（敏感）禁忌高血压、器质性心脏病（“器质性”疾病是指多种原因引起的机体某一器官或某一组织系统发生的疾病，而造成该器官或组织系统永久性损害。器质性心脏病包括风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎等各种心脏病。）甲亢、心绞痛、糖尿病、洋地黄中毒、外伤性休克、心源性哮喘禁用、青光眼β—肾上腺素能阻滞剂可明显减轻甲亢症状和体征，（心动过速，代谢过快等）β—肾上腺素能阻滞剂并不改变甲状腺分泌。对冠脉作用扩张原因：1.b1增加心肌收缩力→冠脉灌注2.b2直接扩张冠脉3.心肌代谢增加，代谢产物（腺苷）反射性扩冠脉但冠脉扩张无法抵消耗氧增加故心绞痛禁用快动性心律失常：早搏（也叫期前收缩.系窦房结以外的异位起搏点（心房,心室,房室结区）提前发出激动所致,也称期前（期外）收缩室颤室速等多巴胺药理作用∶直接作用激动多巴胺受体、b1,a受体；对b2受体作用很弱；多巴胺的药理作用心血管∶量效关系明显；1-2ug/kg/min激动多巴胺受体、2-10ug/kg/min激动b1受体、10ug/kg/min激动a受体；3-5ug/kg/min舒张肾和肠系膜血管。多巴胺受体1：肾∶肾血管舒张、抑制钠离子重吸收产生排钠利尿作用多巴胺受体2：促进突出前膜释放去甲多巴胺的临床应用1.保护肾及胃肠道功能2.治疗休克低血压、多巴胺的不良反应禁忌症同肾上腺素补充血容量抗酸麻黄碱直接激动a,b受体；间接作用促进末梢释放去甲肾上腺素；效应温和。麻黄碱的药理作用1.心血管∶增加心肌收缩力，升血压作用温和持久2.支气管平滑肌∶松驰但作用弱而持久3.中枢兴奋作用麻黄碱的体内过程60%原型尿排出碱化尿液重吸收增加麻黄碱的临床应用1.麻醉中低血压处理2.预防支气管哮喘3.滴鼻消除鼻粘膜肿胀麻黄碱不良反应精神兴奋、失眠、不安a受体激动药•a受体激动药分为a1,a2受体激动药（NE，间羟胺）、a1受体激动药（去氧肾上腺素、甲氧明）去甲肾上腺素药理作用∶直接激动a1受体，可激动b1受体；无b2受体作用。1.血管∶主要为a1型作用2.心脏∶有b1型作用；其血压增高可致反射性心率减慢（总体）。3.血压∶10ug/min兴奋心脏，收缩压增高脉压增大；更大剂量时表现a型作用收缩压、舒张压明显增高脉压减少。4.有高血糖作用（a1）冠脉总体扩张1.a1缩2.但心肌代谢增加，代谢产物（腺苷）反射性扩冠脉（更强）去甲肾上腺素临床应用∶顽固性低血压对其它治疗措施无效时可应急暂时使用。不良反应∶皮下用药可致组织缺血坏死；长时间大剂量使用可致肾衰禁忌证∶高血压、动脉硬化、心脏病、少尿（小于25ML/h),可考虑利尿药间羟胺直接作用∶主要作用a受体，对b1作用较弱；间接促进NE释放。作用较NE温和持久（不易被MAO代谢）。可用于椎管内麻醉时低血压的处理。去氧肾上腺素直接激动a受体，无b受体作用，对a1的作用远大于a2；作用较持久用药后外周阻力增高使血压上升，后者致反射性心率下降。用于（室上性心动过速）心室之上的心房或房室交接处的心动过速。难以区分是房性心动过速还是房室交接处性心动过速慎用于室性心动过速b受体激动药可分为b1,b2受体激动药（异丙肾上腺素）、b1受体激动药（多巴酚丁胺）、异丙肾上腺素药理作用∶b1,b2,b3强激动药，直接作用；无a受体作用。明显量效关系1.心血管∶b1型心脏作用比肾上腺素强；骨骼肌血管、肾和肠系膜血管舒张；舒张压下降明显，收缩压可升高，平均动脉压下降；小剂量产生正性肌力作用、大剂量产生正性变时作用。2.支气管平滑肌舒张作用迅速而强大3.升血糖、脂肪分解等异丙肾上腺素临床应用∶3度房室传导阻滞（房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传而引起完全性房室分离）、心动过缓、、雾化吸入治疗支气管哮喘。不良反应∶禁用于冠心病、甲亢、嗜铬细胞瘤（肾上腺髓质中，大量存储、突然释放肾上腺素）异丙只作用正常的窦性起搏点肾上腺素作用窦性、也可作用异位起搏点，易心律失常少数哮喘患者过量吸入异丙肾上腺素或在常规剂量下引起哮喘症状加重，称为“矛盾性支气管治疗反应”，可能因其在体内的中间代谢产物3-甲氧基异丙肾上腺素具有β受体阻滞作用多巴酚丁胺选择激动B1受体，对B2,A1受体作用较弱，无多巴胺受体激动作用；存在量效关系。心脏∶正性肌力作用强于异丙肾上腺素、心输出量增加、外周阻力可下降(B2)2-10ug/kg/min表现为b1型作用；10ug/kg/min可合并有a1，b2型作用临床应用∶心力衰竭（低排、低心率）不良反应∶心悸；禁用于梗阻型肥厚性心肌病（加重梗阻).房颤（→室速）肥厚性梗阻性心肌病的特征为心室肌肥厚。通常为常染色体显性遗传。左室流出道梗阻。不宜联用的药物1.麦角类（麦角胺、新碱等）：DA激动剂a1-阻断剂（扩脑血管),为什么不肾上腺素翻转？2.全麻药：特别是含卤素的(如氟烷，七氟烷等）,使心肌对肾上腺素类敏感性增加，联用易快动性心率失常3.洋地黄类:过量时正性频率（常量为负性频率）与肾上腺素b14.三环类抗抑郁药（DA重摄取抑制剂）：丙咪嗪、阿米替林等5.单胺氧化酶抑制剂抗抑郁药（苯乙肼，吗氯贝胺等：抑制降解14天减量：如DA初量降至1/10另注:4和5之间也禁止联用,5类也禁止与哌替啶等单胺类联用(5-TH综合征）。6.吩噻嗪类(氯丙嗪等）：肾上腺素翻转阻断了α肾上腺素能受体，抢救则必须使用主要兴奋α受体、且对β2受体作用弱的去甲肾上腺素，而不能使用对α、β2受体作用都很强的肾上腺素。因为此时α受体受阻，注射肾上腺素可完全表现β2受体效应，出现肾上腺素作用反转现象，使血压进一步下降，病情恶化，甚至休克死亡。所以，抢救盐酸氯丙嗪中毒正确用药是去甲肾上腺素而非肾上腺素休克分期选药一期：微血管过度收缩，少灌少留，灌少于流,多为冷性休克(皮肤苍白、四肢发冷)+扩血管药物（中小剂量多巴胺,酚妥拉明（a-阻滞）)二期：微血管过度扩张，多灌多留，灌多于流多为暖性休克（四肢温暖）+收缩血管药物（去甲、间羟胺、肾上腺素）三期：不灌不流。效果差如分期不明可合用最合理的抗休克是能使不同的器官在同一时间内有区别的发生血管收缩或扩张如：1.使皮肤、骨骼肌等不重要小动脉收缩使心、肝、肾等重要脏器小动脉扩张至今无具有上述作用的理想药物1.过敏性休克2.低血容量休克3.感染性休克4.心源性休克5.神经性休克抗休克作用特点去甲：各种休克，禁用出血性、外伤性间羟胺：各种休克,不易引起心率失常，故常用与心源性休克肾上腺素：一般仅用于过敏性休克b1——兴奋心肌，升高血压b2——扩张支气管（过敏性哮喘）a1——收缩血管，减少炎症物质从血管壁释放，升压（大剂量）多巴胺:DA受体——扩张脑、肾、肠系膜和冠状血管（重要脏器），改善供血。对心率无明显影响多巴酚丁胺：对心率作用异丙，较少引起心率失常，常用于心源性过敏性休克指南肾上腺素1.0.01—0.3mg/kg,可以每15分钟一次im2.如效果不佳,可0.1mg/kg，+20ml/kg0.9%NS,维持剂量2-4ug/min/kg或多巴胺2-10ug/min/kg。感染性休克指南1.动脉平均压应大于65mmhg2.首选去甲或多巴胺3.无效时考虑肾上腺素4小剂量多巴胺对保护肾功能无效，不建议使用5.心功能不全者加用多巴酚丁胺心源性休克指南1.首选多巴胺或间羟胺或联用2.心功能不全（低血压）：多巴胺3.心功能不全（血压正常）：多巴酚丁胺低血容量休克指南低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人．才考虑应用血管活性药与正性肌力药。1多巴胺是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1-受体和血管α-受体。1-3μg／(kg·min)时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；2-l0μg(kg·min)时主要作用于B-受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗；10μg(kg·min)时以血管α-受体兴奋为主，收缩