各类肺真菌病鉴别诊断

肺真菌病诊断之浅见现行诊断模式强调肺真菌病的共性•基于三种核心因素的综合诊断•宿主危险因素:强调免疫缺陷是感染基础•临床特征：•特征性影像改变•正规抗细菌感染治疗无效•微生物学及病理组织学检查结果•分级诊断•Proven-----确诊•Probable---临床诊断•Possible-----拟诊EORTC-IFICG/NIAID-MSGEORTC-IFICG:EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperationGroup欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组NIAID-MSG:NationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseases/MycosesStudyGroup（美国）变态反应和感染性疾病国立研究所/真菌病研究组ClinicalInfectiousDiseases2002;34:7-14宿主因素临床特征组织侵入真菌学侵袭性真菌感染（IFI）的诊断InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupMycosesStudyGroup1.确诊（Proven）2.临床诊断（Probable）3.拟诊（possible）现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别•宿主因素•是否过分强调免疫缺陷？•是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素？•完全忽视各类肺真菌病宿主因素的差别！•临床和影像特征•轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异•影像特征：肺曲霉病=肺真菌病•病原学诊断•过度依赖病理和微生物检查体检发现左上肺多发性占位肺隐球菌病58岁健康男性胸部CT表现的演变Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9侵入性肺曲霉病（IPA）的CT特征晕轮征实变新月征D10-20D5-10D0-5鉴别各类肺真菌病的主要线索•宿主因素•各类肺真菌的宿主因素存在差别•某些肺真菌病患者可以没有免疫缺陷•某些肺真菌病却几乎仅见于免疫缺陷患者•临床表现和影像表现•症状类型•严重程度•持续时间•影像表现：•差异大于共性ATSATS2011肺真菌病指南鉴别诊断之宿主因素EORTC/MSG2008:HostfactorsforprobableorpossibleIFD•Recenthistoryofneutropenia(0.5×109neutrophils/Lfor10days)temporallyrelatedtotheonsetoffungaldisease•Receiptofanallogeneicstemcelltransplant•Prolongeduseofcorticosteroids(excludingamongpatientswithallergicbronchopulmonaryaspergillosis)atameanminimumdoseof0.3mg/kg/dayofprednisoneequivalentfor3weeks•TreatmentwithotherrecognizedTcellimmunosuppressants,suchascyclosporine,TNF-ablockers,specificmonoclonalantibodies(suchasalemtuzumab),ornucleosideanaloguesduringthepast90days•Inheritedsevereimmunodeficiency(suchaschronicgranulomatousdiseaseorseverecombinedimmunodeficiency)ClinicalInfectiousDiseases2008;46:1813–21免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P0.0116家医院肺真菌病10年回顾性调查结果侵袭性肺曲霉病：无免疫缺陷或任何基础疾病不同肺真菌病患者的主要基础疾病构成情况差别极大序号肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病所有肺真菌病基础疾病%基础疾病%基础疾病%基础疾病%1脑血管疾病23.5肺结核20.0结缔组织病8.1恶性实体瘤14.32恶性实体瘤22.8结构性肺病15.6肺结核5.4COPD11.23糖尿病21.6恶性实体瘤12.2糖尿病5.4肺结核10.84COPD21.0COPD7.8恶性实体瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9糖尿病6.1----脑血管疾病8.96肾功能不全15.4恶性血液病6.1----冠心病8.67心功能不全8.0--------肾功能不全8.68恶性血液病7.4--------结构性肺病7.69肺结核5.6--------恶性血液病5.716家医院肺真菌病10年回顾性调查结果三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病,P0.0116家医院肺真菌病10年回顾性调查结果肺念珠菌病：体内留置导管更常见30.235.842.643.258.61.12.30.60.696.60.020.040.060.080.0100.0120.0中心静脉插管留置尿管胃管其他留置导管未留置体内导管百分比（%）肺念珠菌病肺曲菌病•中心静脉插管：49例(30.2%)vs2例(1.1%)•留置尿管：58例(35.8%)vs4例(2.3%)•留置胃管：69例(42.6%)vs1例(0.6%)两组间比较有显著差异（P0.01）16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果各类肺真菌病临床表现的差异•肺曲霉病：•超过一半的患者呈亚急性或慢性病程•咯血是最具特征性的主诉•临床转归通常与患者的免疫状态密切相关•健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的气道播散性感染•肺念珠菌病：•多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者•几乎均为急性起病•中毒症状明显，但临床表现无特异性•肺隐球菌病：•免疫功能正常患者多隐匿起病•通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊•重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者三种常见肺真菌病的临床症状比较0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00咳嗽咯痰发热胸痛呼吸困难寒战咯血喘鸣无症状百分比，%肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果影像表现是鉴别各类肺真菌病最重要的临床依据•影像检查不能做为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学检查或微生物学*检查，但却是发现真菌感染线索的有效手段*如何正确的采集痰标本？•各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据•影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现肺曲霉病的影像表现•特征性影像表现•Aircrescentsign(空气半月征)•Ballholesign(球洞的标志)•Halosign(晕轮征)：基于HRCT的表现•有一定提示意义的影像表现•空洞•结节•肺梗死样楔形实变影•中心性支气管扩张伴粘液栓形成•多发团片影•其他非特征性表现•普通实变•片状浸润影InfectDisClinNAm2002;16:875-894MedicalMycology,2005；43,S147-S154JThoracImaging2007;22:160–165肺曲霉病的肺部影像肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影4827.12空洞4525.42段性实变影4324.29肿块：直径5cm的软组织影2614.69磨玻璃样浸润影1910.73空气新月征169.04小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶147.91双侧胸腔积液137.34单侧胸腔积液137.34晕征42.26微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶21.13典型晕征和空气新月征并不多见！！！中国肺真菌病多中心回顾性调查不同类型肺曲霉病的典型影像•血管侵袭性肺曲霉病•halosign(月晕征，晕轮征)•肺梗死样楔形实变影•多发结节•空洞或空气新月征，多见于恢复期•气道播散性肺曲霉病•细支气管炎或支气管肺炎•树芽征•非对称团片影或/和双侧向心性实变•慢性肺曲霉病•Ballholesign(球洞的标志)•内壁不规则的厚壁空洞•变态反应性支气管肺曲霉病•中心性支气管扩张伴粘液栓形成血管侵袭性IPA的影像改变肺梗死样楔形实变影血管侵袭性肺曲霉病：多发结节和空洞气道播散性肺曲霉病：从细支气管炎到向心性实变气道播散性肺曲霉病：非对称团片影和向心性实变慢性坏死性肺曲霉病：不规则厚壁空洞CNACNA慢性肺曲霉病：Ballholesign71岁男性有陈旧性肺结核双侧上叶空洞内有大小不一的真菌球图5.曲霉球肺曲霉球43岁男性，在肺囊肿的基础上形成曲霉球纤支镜检查发现烟曲霉改变体位时曲霉球移动肺曲霉球73岁女性，咯血10小时糖尿病史8年，血糖控制欠佳体检无明显异常发现肺恶性纤维组织细胞瘤ABPA：中心性支气管扩张伴粘液栓形成allergicbronchopulmonaryaspergillosis中央支气管扩张粘液栓形成中央支气管扩张粘液栓形成allergicbronchopulmonaryaspergillosis支气管扩张，粘液栓形成肺隐球菌病的影像表现•影像表现取决于患者年龄和免疫状态•免疫正常患者•趋向于形成结节或肿块•年轻患者中更容易出现空洞•免疫缺陷患者•实变•播散性结节•磨玻璃样浸润•淋巴结肿大•胸腔积液肺隐球菌病的肺部影像肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影2634.67按叶或段分布的实变影1722.67肿块：直径5cm的软组织影1418.67小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶1013.33磨玻璃样浸润影810.67空洞68.00单侧胸腔积液56.67晕征11.33微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶11.33中国肺真菌病多中心回顾性调查免疫正常患者肺隐球菌病：孤立结节男性，41岁,体检发现双下肺阴影结节影3年,抗生素治疗无效，经皮穿刺活检证实为肺隐球菌病2005年8月28日免疫正常患者肺隐球菌病：结节和肿块免疫缺陷患者肺隐球菌病的多种影像表现肺念珠菌病的影像表现•免疫正常患者•实变或脓肿：多见于吸入性肺炎•多发斑片影或结节：多见于血行播散型感染•免疫缺陷患者：白血病、干细胞移植或实体器官移植、静脉注射性吸毒者•双肺多发结节•斑片状或融合性实变区•磨玻璃样渗出影•Halosign肺念珠菌病的肺部影像肺部影像病例数%按叶或段分布的实变影6036.81磨玻璃样浸润影3119.02双侧胸腔积液3018.40单侧胸腔积液2414.72肿块：直径5cm的软组织影116.75小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶95.52空洞74.29结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影53.07空气新月征10.61微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶10.61中国肺真菌病多中心回顾性调查白血病患者化疗后继发念珠菌肺炎FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337©2005byRadiologicalSocietyofNorthAmericaCalbicansinfectionandsubsequentdiffusealveolardamageina23-year-oldmanwithneutropeniafollowinghematopoieticstemcelltransplantation.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337PneumoniaduetoCalbicansina25-year-oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcelltransplant.(a)Transversethin-section(1-mmc