2015肺部结节诊治中国专家共识..

2015肺部结节诊治中国专家共识现状•支气管肺癌（简称肺癌）是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。预计中国到2025年每年新发肺癌患者将达到100万，目前约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约为15.6%。如何解决•提高肺癌生存率的唯一途径是端口前移，即早发现、早诊断和早治疗，•如何筛查肺部结节？•如何精准地进行良恶性分类及早期诊断？是肺癌防治所需解决的重大问题。专家共识的诞生•根据我国实际情况•更新现有文献综述和综合证据•参考美国胸科意识学会肺癌指南（第三版）中“肺癌指南发展的方法学”、中华医学会呼吸病学会分会肺癌组和中国肺癌防治联盟专家组制定“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”专家共识•肺结节定义：肺部结节为影像学表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。•孤立性肺结节：无典型症状，单个、边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。共识不考虑直径3cm者的肺肿块及弥漫性或多发性结节，但包括单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的情况。专家共识•对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查（以充分体现飞结节的形态学和（或）功能学特征），评估各种替代管理的相关风险、并征求患者的意愿进行评估和管理。评估方法1、临床信息：采取诊断和鉴别诊断相关信息，如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病病史、个人和家族肿瘤病史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。评估方法2、影像学方法：X胸片和（或）CT提示单个不明原因结节者，建议与既往影像学对比（IC级）X胸片发现不明原因结节者，建议CT检查（结节出薄层扫描），以便更好描述结节特征（IC级）评估方法3、肿瘤标记物：目前尚无特异性肺癌标记物，如下可参考。胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）：小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标志物神经特异性烯醇化酶（NSF）：小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测癌胚抗原（CEA）：判断肺癌预后以及治疗过程的监测细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值鳞状细胞抗原（SCC）：肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。注意：随访阶段发现肿瘤标记物进行性升高，需要排除早期肺癌评估方法4、临床肺癌概率：影像学或活检之前评估临床恶性肿瘤的概率具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。梅奥临床研究人员开发应用预测模型预测恶性肿瘤因子：1、年龄2、目前或过去吸烟史3、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史5年4、结节直径5、毛刺6、位于上叶评估方法4、临床肺癌概率：预测模型：恶性概率=ex/(1+ex)x=-6.827+(0.0391×年龄)＋（0.7917×吸烟史）+（1.3388×恶性肿瘤）+（0.1274×直径）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×（位置）e是自然对数，年龄(岁)，目前或以前吸烟=1（否则=0），胸腔外恶性肿瘤史5年，则=1（否则=0），结节的直径（mm），结节边缘有毛刺=1（否则=0），结节位于上叶=1（否则=0）评估方法评估直径8mm的实性结节评估直径8mm的实性结节评估直径8mm的实性结节1、单个不明原因结节直径8mm者：建议临床医师通过定性使用临床判断和（或）定量的使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）2、单个不明原因结节直径8mm者，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%-65%），建议行功能成像，有条件者可考虑PET/CT，以便更好的描述结节（2C级）评估直径8mm的实性结节3、单个不明原因结节直径8mm者，且恶性肿瘤的预测概率为高度（65%）:视情况决定是否使用功能成像描述结节（2C级）；对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT,因其可同时进行手术前的预分期。4、单个不明原因结节直径8mm者，建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿决定（1C级）评估直径8mm的实性结节5、单个不明原因结节直径8mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访(2C级)：(1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(5%)；(2)当临床概率低(30%～40%)，且功能成像检测结果是阴性(PET显示病变代谢不高，或动态增强CT扫描显示增强≤15HU)；(3)当穿刺活检未确诊，或PET显示病灶代谢不高时；(4)当充分告知患者后，患者倾向选择非侵袭性管理方法时。需注意的是：随访直径8mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。评估直径8mm的实性结节6．对单个不明原因结节直径8mm者：进行随访，建议在3～6、9～12以及18～24个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。需注意的是：(1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；(2)如果有条件，可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度，以便早期发现病灶的生长。评估直径8mm的实性结节7．单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和(或)手术切除(1C级)。需注意的是实性结节缩小，但是未完全消失者，建议随访至不增长的2年后，其后转为常规年度检查。评估直径8mm的实性结节8．单个不明原因结节直径8mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)：(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10%～60%)；(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是选择活检的类型应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。评估直径8mm的实性结节9．单个不明原因结节直径8mm者，建议在下列情况下行手术诊断(2C级)：(1)临床恶性肿瘤概率高(65%)；(2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。评估直径8mm的实性结节10．单个不明原因结节直径8mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C级)。需注意的是对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。评估直径≤8mm实性结节评估直径≤8mm实性结节1．单个实性结节直径≤8mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间(2C级)：(1)结节直径≤4mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害；(2)结节直径4～6mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度检查；(3)结节直径6～8mm者应在6～12个月之间随访，如未发生变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节≤8mm时，建议使用低剂量平扫技术。评估直径≤8mm实性结节2．存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT检查的频率和持续时间(2C级)：(1)结节直径≤4mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；(2)结节直径4～6mm时应在6～12个月之间随访，如果没有变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查；(3)结节直径6～8mm者应在最初的3～6个月之间随访，随后在9～12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是：对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节≤8mm时，建议使用低剂量平扫技术。评估非实性(纯磨玻璃)结节1．非实性结节直径≤5mm者：建议进一步适当评估(2C级)。评估非实性(纯磨玻璃)结节2．非实性结节直径5mm者：建议每年行胸部CT检查，需注意的是：(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。评估部分实性(50%磨玻璃)结节•1．单个部分实性结节直径≤8mm者：建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意：(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。评估部分实性(50%磨玻璃)结节2．部分实性结节直径8mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。需注意的是：(1)PET不能用于实性成分≤8mm的部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位[22]；(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；(4)部分实性结节直径15mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。评估1个或多个额外的结节•结节评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗(2C级)。如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论。应用物联网技术协助早期诊断•建议有条件的医院可以考虑应用物联网技术协助早期诊断。物联网医学技术具有其特有的联网、信息挖掘和拓展功能，不但适合肺结节筛查、方便信息采集和储存，而且还有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断。应用物联网技术协助早期诊断•1．采集信息：物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息，甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生，为鉴别诊断提供重要参考意见。应用物联网技术协助早期诊断•2．信息深度挖掘：为提高肺结节鉴别诊断率，在低剂量CT检查时需描述肺结节所在部位(叶、段，是否位于胸膜下)、大小(测量最长径，有条件单位可计算结节体积)、密度(实性/混合性/磨玻璃样)、钙化(有/无，中央/偏心，爆米花样/同心环型/分散点状)、形状(圆形/卵圆形/片状/不规则)、边缘(光滑/分叶/毛刺)。对于随访者，还需与历史结果比较，若结节无明显变化，注明病灶稳定时间；若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。应用物联网技术协助早期诊断•物联网医学肺结节鉴别诊断技术中，可用计算机协助诊断和鉴别诊断，节省人力物力，并具有以下优势：(1)深度挖掘，精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查肿瘤内部结构、评估血管及其生长状态；(2)自动精确的科学随访功能：对同一患者，自动匹配不同时间序列，自动配对相同部位病灶；(3)自动计算体积倍增时间。应用物联网技术协助早期诊断•应用物联网医学三加二式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时，需给予及时处理：(1)基线直径≤15mm的结节，与基线相比直径增大2mm；(2)基线直径15mm的结节，与基线相比直径增大15%以上；(3)原纯磨玻璃影密度增加或其中出现实性成分，或原混杂密度结节中实性成分增多；(4)新出现的肺部结节；(5)发现气管、支气管壁增厚