脑出血护理查房

脑出血护理查房病情简介：患者xxx女性76岁，以“言语含糊，右侧肢体无力3小时”为主诉于2010-4-22-.9：00平车入院，缘于3小时前患者家属发现患者于床上自言自语，说话含糊不清，右侧肢体无力不能从床上抬起，伴头痛，无头晕，视物旋转，无恶心，呕吐，无神志不清，无胸闷痛，遂急诊于我院，门诊测血压120/80mmhg急查颅脑CT提示“左基底节区出血”，为进一步诊治，拟“脑出血”收住院，入院查体：神志清楚，T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。颅脑CT提示“左侧基底节区脑出血出血量约7ml”既往史：体检发现血压升高8年余，否认结核，乙肝等传染病，否认家族遗传病。辅助检查：血常规WBC8.6*109/L，NE52.5%，肾功、电解质、岀凝血指标正常，MB173.0ng/ml，床边心电图示窦性心律，频发房性早搏，部分导联ST-T改变。诊疗计划：1、予一级护理，监测血压，心率，血氧饱和度，监测患者神志，呼吸，瞳孔q2h；2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。3、患者脑出血诊断明确，且已超过六小时，故予20%甘露醇125mlq8h加压静滴脱水，极化液消除自由基，马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片制酸保护胃黏膜。4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值较高，有咳嗽、咳痰，考虑存在发病时误吸引起肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌感染，予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。留置鼻饲管预防误吸的发生。患者于4月23日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右眼球结膜充血，予鱼腥草滴眼液对症处理，大便干硬，予便秘舒对症；4月25日血压波动于95-127/62-80mmHg，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案，改为甘露醇125mlq12h,加用甘油果糖250mlqd与甘露醇间隔脱水，26日血压波动于107-140/67-95mmHg，之后血压均处于正常水平，于5月3日停用脱水剂。住院期间患者体温波动于37.0-37.5°C，夜间睡眠差，且较烦躁，进食含银杏粉米糊出现皮肤风团样皮疹，给予头孢曲松和安灭菌抗感染，奋乃静、思诺思镇静安眠，非那根、孟鲁斯特钠抗过敏等治疗。经过治疗护理，患者未再出血，出血灶逐渐吸收，病情稳定，于5.13出院。使用药物：1、脱水药物：20%甘露醇，甘油果糖2、消除自由基药物：极化液3、抗感染药物：头孢曲松钠，安灭菌4、镇静，安眠药：奋乃静，思诺思5、改善脑细胞药物：马来酸桂哌齐特6、保护胃黏膜药：雷贝拉唑口崩片7、抗过敏药：非那根、孟鲁斯特钠主要护理诊断：1、头痛(Pain)：与血液刺激或颅内压增高有关2、活动无耐力（Activityintolerance）：与肌力下降，肢体偏瘫有关3、自理缺陷（Salf-caredeficit）：与肢体偏瘫有关4、焦虑，紧张(Anxiety)：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。5、潜在并发症（Potentialforcomplications）：脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎缩6、有皮肤完整性受损的危险(Skinintegrity,impaired,riskfor)：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关7、体温过高(Hyperthermia)：与肺部感染有关8、营养失调（Nutrition,alterd）：低于机体需要量(lessthanbodyrequirements)9、知识缺乏（Knowledgedeficit）:缺乏与疾病相关知识护理措施一：饮食护理：要求清淡易消化的流质、半流质饮食，如鸡蛋羹、米粥、面条、豆浆、肉汁、菜汁等；多食粗纤维膳食，多饮水，增强肠蠕动，保持大便通畅。留置鼻饲管后定时鼻饲流质（如：能全力、瑞代、百普力等），每次鼻饲量不超过200ML，间隔时间不少于2小时。若灌入新鲜果汁，应与奶类分别灌入，进食前后灌入约20ML温开水，防止产生凝块，堵塞鼻饲管，药片应研碎，溶解后灌入，床头抬高15-30°，遇呕吐物或返流时停止进食，防止窒息和吸入性肺炎。进食后维持原体位20-30分钟，每日进行2次口腔护理。若患者较烦躁，适当约束，防止自行拔出鼻饲管。二：加强生活护理及基础护理（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。（3）每2小时协助翻身一次，避免骶尾部受压时间过长。（4）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。（5）安全措施：加床栏，留陪护。躁动者使用约束带。禁用热水袋，以防因感觉障碍而致烫伤（6）保持会阴部清洁、干燥（7）保持病室安静，拉好窗帘，避免强光刺激，合理安排探视、治疗时间，探视人员不得在病房大声喧哗，以免刺激患者，诱发高血压，加重病情。三：心理护理1、针对患者对疾病的恐惧、焦虑脑出血大多突然发病，常会导致患者语言肢体功能障碍，表现为言语不清，失语，单侧或双侧肢体麻木、乏力、瘫痪。不管是语言功能还是肢体功能障碍都是患者所不能立即接受的，会表现为焦虑、恐惧不安。此时应稳定患者情绪，告知其发病原因及诱因，多关心患者，使其配合治疗及护理工作。2、对环境和患者角色的焦虑患者从普通社会角色转变到患者角色，远离正常生活环境，面对陌生的环境，会缺乏归属感，对周围环境充满猜疑，此时护士要向患者介绍病区环境、主管医生、主管护士、病区主任、护士长以及同病室患者，使患者能很快融入当前环境，产生归属感，能够积极配合治疗护理工作，促进康复。3、对治疗的失望脑出血的治疗存在个体差异，语言肢体功能的恢复所需时间不同，急性期治疗时，语言及肢体功能一般很难恢复到患者预期的水平。长期的输液服药，也会使患者产生厌烦情绪。此时，要对患者表示理解，多与患者沟通，引导患者多方面看问题，多讲成功案例，建立患者战胜疾病的信心。同时，医务人员还要做好患者家属的思想工作，启动家庭社会等多方面积极因素，促进患者康复。4、康复期的顾虑脑出血患者急性期治疗时间是有限的，出血一旦吸收，日常治疗就以康复训练为主了。脑出血患者的恢复速度和程度也是因人而异的，大部分患者会有不同程度的功能障碍，患者担心自己无法恢复至以前水平，成为残疾人，给家庭、社会造成负担，担心自己以后的生活。中年患者对工作、家庭、生活、赡养老人、抚养孩子等产生很深的焦虑。老年人则担心拖累子女，此时要特别做好家属的工作，鼓励家属建立战胜疾病的信心，积极协助患者进行功能锻炼，对于患者一点点微小的进步都要善于发现，真诚鼓励，耐心讲解，禁止嘲笑患者，更不能随意表现失望情绪。医务人员要从专业的角度向患者及家属教授康复训练的正确方法，防止患者在自行训练时造成损伤。总之，良好的心理护理可以帮助患者克服不良情绪，树立信心，促进疾病康复。因此，临床护士不要只是重视专科治疗，更要认真做好心理护理工作。四：用药护理：使用脱水剂（如甘露醇）使用前应先解冻，在无结晶体的前提下才能使用，使用时应在15-30分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死，同时注意配伍禁忌。并观察24小时尿量、性质及颜色。使用胃黏膜保护剂时注意观察用药后反应。使用抗生素必要时先做皮试，静滴速度不宜过快，随时观察患者是否出现过敏反应。使用镇静安眠时，密切观察患者神志和睡眠状态及时间，以掌握镇静安眠药使用剂量。五：病情观察：严密观察病人意识障碍的类型和程度，监测生命征，注意瞳孔大小，对光反应，眼球有无偏斜或分离，肢体活动情况，及瘫痪的分布和程度，肺部有无感染，肠鸣音是否存在，有无头痛，呕吐，消化道出血。严密心电监测，床边备号抢救用品，若有异常情况，及时报告医生，协助医生积极参与抢救。补充：1、心脏早搏的心电图特点：提前出现的单个或两个异位节律的电激动，常因干扰下一周期的正常心律而出现代偿间歇，少数是插入性的。某些频发的早搏可出现一定的配对规律，如二联律、三联律；心脏早搏的症状如先后出现的早搏之间在时间上存在一定的倍数关系，而与正常节律之间则没有固定的偶联时间关系，此种早搏可出现在心动周期的任何部位，因而可以产生房性或室性融合波。2、头痛部位与病变部位的关系：㈠额顶部的头痛，以小脑幕以上的颅内病变，眼源性头痛，血管性头痛为多见；㈡双额部的头痛以肌紧张性头痛为多见㈢血管性头痛(尤其额动脉)以中颅凹病变为多见；㈣后枕部头痛，以小脑幕下颅内病变为多见；㈤颈源性头痛，以肌紧张性头痛为多见。头痛的性质有以下几种：(1)胀痛：为一种钝性疼痛，多呈持续性全头痛，头痛的同时常伴头胀大感，或伴以头晕，头沉。常见于神经性头痛、普通性偏头痛、脑积水、头部器官疾病所致头痛，以及高血压、慢性脑供血不足所致头痛等。(2)钝痛：病势缓慢，呈持续性，是多种疼痛的概括(如胀痛，紧压痛)。多见于慢性疾患所致头痛，系由敏感的致病组织所致。(3)跳痛：疼痛呈规律的振动性。常见于血管性头痛及感染、中毒、中暑及头部血管疾患所引起的头痛。(4)紧压痛：头痛伴有束紧感，压迫感。多见于肌紧张性头痛及颈椎性头痛等。(5)钻痛、刺痛：在持续性隐痛的过程中，出现的尖锐的、不连续的快速疼痛，重者如钻，轻者如刺。多见于神经血管性头痛、神经痛等。(6)灼痛：在尖锐疼痛的同时伴灼热感。见于颅神经痛、偏头痛等。(7)牵扯痛：头痛连及周围组织，如有钩牵拉，相互加重，甚至有抽动样痛。见于肌紧张性头痛、占位性病变所致压迫性头痛等。(8)刀割样痛：系尖锐的连续性剧痛，似刀割样，呈持续性疼痛阵发性加剧。见于蛛网膜下腔出血、急性脑膜炎等病之早期。(9)电击样痛：为短促的剧烈的锐利疼痛，持续数秒至数分不等。见于颅神经痛，如三叉神经痛、舌咽神经痛、枕大神经痛等。(10)撞击痛：为一种不连续的、似重物敲打一样的钝性疼痛，较之搏动性头痛频率更慢，程度更重。见于高血压性头痛、月经期头痛、偏头痛等血管性头痛。根据头痛的持续时间可分为发作性头痛和持续性头痛。发作性头痛最常见的是偏头痛，极少见的为头痛型癫痫。另外还有三叉神经痛和舌咽神经痛等。持续性头痛有以下几种情况：(1)头痛若发生快(以分钟计算)，且呈持续性，既往无类似发作史者，如若伴有阳性体征，多见于动脉瘤或血管畸形所致的颅内出血。(2)慢性持续性头痛，病情时轻时重，且受情绪及体内外多种因素影响者，多为神经官能症性头痛。(3)慢性持续性头痛，呈缓慢加重趋势者，则常见于脑瘤、颅内血肿、脓肿等占位病变。(4)反复发作的头痛，持续时间短，对症治疗可控制者，多为偏头痛等功能性头痛。（来3、瞳孔的观察：瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为2-5mm，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔直径小于2mm（瞳孔缩小）小于1mm（针尖样瞳孔）大于5mm(瞳孔散大)六：安全用氧：持续低流量吸氧（2l/min），以增加脑组织供养氧，减轻脑组织缺氧状况和头痛。同时知道家属禁止在病房内使用明火，以防爆炸。七：活动与休息：1急性期需绝对卧床休息4-6周，不宜长途运送及过度搬运。2翻身时保护头部动作要轻，以防加重出血。3抬高床头15-30度，以垫起一个枕头为宜。4昏迷病人平卧头侧位取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。急性期肢体功能锻炼1肩关节屈，伸，外展旋内，旋外，以病人能耐受为宜。昏迷病人最大可达功能位，不能用力过大，幅度由大到小共2-3分钟为宜，防止关节脱位。2肘关节屈伸，内旋，外旋，用力适宜，频率不可过快，共2-3分钟。3手指关节的屈伸运动，拇指外展，环绕及与其余4指的对指，每次活动时间为5分钟左右。休息时要保持肢体功能位：上肢功能位是“敬礼位”，即肩关节外展45度，内旋15度，使肘关节和胸部持平，拇指指向鼻子，并经常变换位置，以防止畸形，手中可握一个直径4-5cm的长形轻质软物。下肢功能位是髋关节伸直，腿外侧可放置沙袋或枕头防止下肢外展外旋位畸形；膝关节伸直，放置