高危儿的管理

第四节高危儿的管理一、胎儿窘迫概述：胎儿窘迫：指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。发生率：2.7%～38.5%重要性围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧10％为遗传因素。重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常（一）病因母体血液含氧量不足如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间血氧运输及交换障碍如：宫缩过强、过频等胎儿自身因素异常如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常（1）前置胎盘、胎盘早剥（2）脐带异常：如脐带脱垂、真结、扭转、绕颈等。（3）母体严重血循环障碍，如休克（4）缩宫素使用不当导致子宫收缩过强、过频及不协调等。（5）孕妇使用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。1.急性胎儿缺氧：母胎间血氧运输及交换障碍，或脐带血循环障碍所致。2.慢性胎儿缺氧（1）母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血（2）子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠…（3）胎儿运送及利用氧能力降低：胎儿心血管疾病、溶血性贫血、宫内感染、胎儿畸形、母儿血型不合（二）病理生理CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑皮质醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓O2↓晚期无氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便（三）临床表现1.急性胎儿窘迫：主要发生于分娩期（1）胎心率异常胎心率变化:初期＞160bpm严重＜110bpm胎心监护：晚期减速、变异减速（2）羊水粪染I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧Ⅱ度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧Ⅲ度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重（3胎动异常:频繁减弱消失12h胎动计数＜10次：异常（4）酸中毒:PH7.20(正常值：7.25~7.35)PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg图1：正常的胎心监护曲线2.慢性胎儿窘迫：多发生妊娠末期，常延续至临产并加重。（1）胎动减少或消失：＜10次/12小时，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。（2）产前胎儿电子监护异常：NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm）。OCT可见频繁晚期减速和变异减速（3）胎盘功能低下：E3＜10mg/24h，E/C＜10，PRL＜4mg/L（四）处理原则1.急性胎儿窘迫：（1）积极寻找原因并予以处理（2）左侧卧位，持续吸氧：10L／min（3）病因治疗（4）尽快终止妊娠宫口开全：胎先露达坐骨棘下，尽快阴道助产宫口未开全：剖宫产剖宫产适应证1.胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度2.羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少3.胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速4.胎儿头皮血pH＜7.20出现上述情况之一者，立即剖宫产无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备！2.慢性胎儿窘迫：（1）一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。（2）终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速，胎儿生物物理评分3分者（3）期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠（五）护理评估1.健康史2.身体状况3.心理-社会支持状况4.辅助检查：胎儿头皮血气分析、B超检查、孕妇尿E3值测定、胎儿电子监护等。（六）护理诊断1.气体交换受损2.焦虑3.预感性悲哀（七）护理目标1.胎儿宫内缺氧状况改善。2.孕产妇能够积极应对，焦虑程度减轻。3.孕产妇能够接受可能失去胎儿的事实。（八）护理措施1.一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗并发症及合并症。2.做好终止妊娠准备：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠。3.做好新生儿抢救和复苏准备4.心理护理（九）护理评价1.胎儿宫内缺氧情况改善，胎心正常。2.孕产妇焦虑减轻。3.孕产妇能够面对胎儿可能危险的现实。二、新生儿窒息（儿科讲）概念：是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，出生后1分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。国内发病率约为5％，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。（一）病因：1.胎儿窘迫2.呼吸中枢受到抑制或损害3.早产、肺发育不良、呼吸道畸形（二）临床表现早期：胎动增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于100次/分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。出生时窒息：Apgar评分体征评分标准012肤色青紫或苍白躯干红、四肢青紫全身红心率无＜100＞100喉反射无反射有些动作咳嗽、恶心肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则佳生后1分钟Apgar评分0-3分：重度窒息；4-7分：轻度窒息；8-10分：正常（三）处理原则1.早期预测：估计有窒息危险提早做好复苏准备。2.及时复苏:按A(清理呼吸道)、B(建立呼吸)C(恢复循环)、D(药物治疗)、E(评估)步骤进行复苏。3.做好保暖和监护。（四）护理评估1.健康史孩子出生后，需要立即了解以下几个问题：1．是否足月？2．羊水是否清？3．是否有哭声或呼吸？4．肌张力是否好？5、面色是否红润？2.新生儿身体状况整个过程中围绕着“评估”→“决策”→“措施”循环进行。评估主要基于呼吸、心率、肤色3个体征进行3.心理-社会支持状况（五）护理诊断1.新生儿（1）气体交换受损（2）清理呼吸道无效（3）体温过低（4）有受伤的危险（5）有感染的危险2.母亲（1）预感性悲伤（2）焦虑及恐惧（六）护理目标1.新生儿复苏成功维持正常的生命体征。2.母亲情绪稳定能正确面对现实。（七）护理措施1.配合医生按ABCD程序进行复苏（1）清理呼吸道：手挤法、负压球、吸痰管吸引、气管内插管、体位引流等。（2）建立呼吸：1）托背法2）口对口人工呼吸3）人工呼吸器（3）维持正常循环（4）药物治疗（5）评价2.保暖（1）新生儿出生后立即擦干，减少散热。（2）抢救过程中注意保暖，抢救台30~32℃（3）复苏后维持适宜温度。3.氧气吸入（1）鼻导管给氧：（2）气管插管加压给氧4.复苏后的护理：观察新生儿呼吸、心率、皮肤颜色、口唇颜色、哭声、肌张力、呕吐、大小便等情况。5.产妇护理（八）护理评价1.新生儿复苏成功，Apgar评分提高＞7分。2.新生儿没有发生损伤及感染。3.母亲能理解医务人员对新生儿的抢救措施，能够接受现实。