90周围神经损伤的康复

龙钢医院第九章周围神经损伤的康复龙钢医院学习目标1、掌握周围神经损伤的定义、主要功能障碍；康复评定；恢复期的康复治疗。2、熟悉：周围神经病损的程度；早期的康复治疗；臂丛神经及坐骨神经损伤的康复治疗。3、了解：周围神经病损的病因；其他常见周围损伤的康复。龙钢医院第一节概述一、周围神经解剖要点–分为脑神经、脊神经和内脏神经，由神经节、神经丛、神经干、神经末梢组成，多数为混合神经，包含感觉纤维、运动纤维及自主神经纤维。–是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。龙钢医院二、周围神经病损：分为周围神经损伤和周围神经病两大类：1、周围神经损伤是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、医源性损伤等，主要病理变化是损伤使轴突断裂后，断端远侧的轴浆运输发生障碍，轴突得不到必需的营养，由近端向远端发生变性；解体，而发生瓦勒变性。2、周围神经病：指周围神经干或其分支因疾病而致靶组织的运动、感觉功能障碍，有的还累及自主神经引起泌汗等异常，分神经痛和神经病两大类。龙钢医院三、周围神经损伤的病因常见原因有以下几个方面：1、切割伤：如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等2、牵拉损伤：如产伤等引起的臂丛损伤。3、压迫性损伤：如骨折脱位等造成的神经受压4、火器伤：如枪弹伤和弹片伤。5、缺血性损伤：如肢体缺血挛缩，神经受损。6、其他，如医源性损伤、肿瘤放射性治疗等龙钢医院四、周围神经损伤的程度1、按英国学者Seddon的分类可分：1）神经失用：神经纤维传导功能暂时丧失，轴突的连续性存在，神经纤维不发生明显的结构和形态改变。表现运动障碍而无肌萎缩，感觉迟钝而不消失2）神经轴索断裂：神经内膜管完整，轴索断裂致损伤的远端出现瓦勒变性，轴索可沿施万鞘管长入末梢。表现该神经分布区运动和感觉功能部分或完全丧失。3）神经断裂：神经的连续性中断，神经功能完全丧失。必须手术修复，神经才有修复可能。龙钢医院2、澳大利亚学者Sunderland的分类方法：1）I度损伤：同Seddon分类中的神经失用，轴突的连续性存在，可有节段性脱髓鞘，轴突传导丧失。2）II度损伤：同Seddon分类中的轴突断裂，轴突与髓鞘受损，神经内膜组织未受损。3）III度损伤：神经纤维横断，神经束内神经纤维损伤而神经束膜完整，有恢复可能，但多不完全恢复。4）IV度损伤：神经束损伤断裂，仅神经外膜保持完整，神经干的连续性公靠神经外膜维持，需手术修复5）V度损伤：神经干完全断裂，失去其连续性。龙钢医院五、主要功能障碍1、感觉障碍2、运动障碍3、反射障碍4、自主神经功能障碍龙钢医院常见的周围神经病损：常见的周围神经损伤有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤等。龙钢医院康复评定一、感觉功能评定感觉功能评定包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干扣击试验（Tinel征）等。龙钢医院(二)感觉功能恢复评定周围神经损伤后的感觉功能恢复等级恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S5+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复龙钢医院二、运动功能的评定(一)运动功能的评定–望诊:皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常。–肢体周径测试。–肌力和关节活动范围评定。龙钢医院（二）运动功能恢复的评定周围神经损伤后的运动功能恢复等级恢复等级评定标准0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的5级（M5）完全正常龙钢医院三、反射检查常用的反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射。龙钢医院四、自主神经功能检查常用发汗试验，无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。1、Minor淀粉-碘试验即在患肢检查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再扑以淀粉，若有出汗则局部变为蓝色。2、茚三酮试验即将患手指腹印在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色批纹，则表示有汗3、SSR植物神经功能测定，交感皮肤反应异常，提示自主神经损伤龙钢医院五、神经干叩击试验神经干叩击试验即Tinel。周围神经损伤后，近侧断端可出现再生，再生的神经纤维开始无髓鞘，外界的叩击和加压可诱发其分布区疼痛、放射痛和过电感等过敏现象。龙钢医院六、日常生活活动能力评定日常生活活动能力（ADL）评定包括躯体的日常生活活动能力（PADL）评定和工具性日常生活活动能力（IADL）评定。龙钢医院七、周围神经电生理学评定(一)直流感应电检查法通常在神经受损后15～20天可获得阳性结果。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。龙钢医院(二)强度-时间曲线是反映神经肌肉兴奋性的电诊断方法龙钢医院(三)肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。评估标准：1．轻度失神经支配肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。龙钢医院2．中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过20％，波幅下降不超过50％。3．重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。龙钢医院4．完全失神经支配肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。龙钢医院(四)神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。龙钢医院(五)体感诱发电位检查刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。龙钢医院康复治疗治疗原则：周围神经病损应尽早消除病因，减轻对神经的损伤；必要时配合手术治疗；采起综合治疗措施，改善神经损伤所致的功能障碍。治疗目的：促进受损神经再生，防止肌肉萎缩、关节僵硬、肌腱挛缩，增强肌力，恢复运动和感觉功能，最终恢复患者的生活和工作能力。康复治疗应早期介入，介入越早，效果越好。龙钢医院一、早期的康复(一)受累关节保持功能位防止肌腱挛缩(二)运动疗法早期被动运动可有效防止肌肉萎缩和关节僵碍，防止周围损伤后关节挛缩和畸形。(三)肢体按摩(四)物理因子的应用(五)肢体出现肿胀的处理原因：病损后静脉及淋巴回流受阻，组织液渗出增多。处理：抬高患肢、弹力绷带、向心性按摩、气压（促进血液循环）、弹力袜使用，药物治疗（激素、利尿药物）等(六)受累部位的保护防止继发性损伤如烫伤、压疮、皮损。(七)药物治疗1、激素，如甲泼尼龙、地塞米松：减轻神经炎性反应和水肿2、B族维生素：维生素B1、B6、B12促进神经再生3、神经营养剂如神经节苷酯、鼠神经生长因子龙钢医院二、恢复期的康复急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复，防止肢体挛缩畸形，改善日常生活能力。龙钢医院(一)促进神经再生1．物理疗法电流电场法、脉冲电磁场法、超短波、微波等2．药物治疗神经营养因子（NTFs）、神经节苷酯也有促进神经再生作用龙钢医院(二)减慢肌肉萎缩神经肌肉电刺激（NES）按摩被动运动等龙钢医院(三)增强肌力和促进运动功能恢复1.运动疗法目的增强肌力和耐力，改善和维持关节活动范围，以肌力训练为主，采用主动-助力运动、主动运动、抗阻运动等训练。①当肌力为1～2级时，使用助力运动，采用电刺激、电针、针炙、被动运动、肌电生物反馈等，可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。龙钢医院②当肌力为2～3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。③当肌力增至3～4级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。针对关节活动障碍主要采用被动牵伸及关节松动技术，同时配合主动活动，每小时至活动20分钟。运动中痛觉是预防肌肉萎缩最有效的刺激，最佳效果以患者能耐受为度，此日局部肿痛完全消失为最适合。龙钢医院四.作业疗法根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。龙钢医院五、ADL训练上肢练习进食、洗脸、梳头、穿衣、洗澡等动作，下肢练习踢球动作、踏自行车等，提高生活自理能力，为独自行走做准备。龙钢医院(六)感觉训练手的感觉恢复顺序是痛、温觉-30Hz振动觉-移动性触觉-恒定性触觉-256Hz振动觉—辨别觉。早期主要训练痛、温觉、触觉和定位觉，后期辨别觉。训练原则：由大到小，由简到复杂，由粗糙到精细，由单一到复杂。训练区域：痛觉恢复时，训练前进行感觉评定，在患侧感出感觉缺失区域。训练时间：感觉训练时间每日3次，每次10-15分钟，感觉训练后每月评定一次。龙钢医院感觉训练感觉过敏的训练：采用脱敏治疗，选用不同质地、不同材料的物品，如棉花、毛巾等刺激敏区，由软至硬，由弱至强，产生耐受性和适应性。感觉减退：采用感觉重建训练。先进行触觉训练，选用软物摩擦手指掌侧皮肤。振动觉、定位觉训练：用30Hz的音叉让患者知道移动性触觉开始的时间和部位，然后沿需要再训练的区域用铅笔擦头由近至远的触及。先睁眼训练，然后闭眼，注意力集中感受刺激，而后睁眼确认，再闭眼训练。逐渐过渡至铅笔擦头点压训练，由强变弱，直至准确确认刺激点。龙钢医院感觉训练辨别觉训练：前提：定位觉恢复后。训练过程有粗糙至光滑，开始差别大至差别小。训练方式：选择一系列不同大小、形状、质地的日常用品如硬币、手表、螺钉等放在布袋中让患者用手触摸辨认，仍采用闭眼、睁眼再闭眼方法，重复强化训练，直至患者辨识。龙钢医院七、矫形器的应用动力性矫形器：可帮助瘫痪完成某些功能性活动下肢矫形器：有承重作用，代偿丧失的功能障碍踝足矫形器：可防止足内翻、外翻、足下垂膝踝足矫形器：增强膝关节稳定性，防止小腿外翻、屈曲挛缩。龙钢医院八、心理治疗周围神经损伤常常伴有不同程度的心理问题，表现焦虑、抑郁、燥狂、多疑。可通过医学宣教、心理疏导配合抗焦虑、抑郁药物，消除患者心理障碍，主动积极的进行康复治疗。龙钢医院九、手术治疗保守治疗无效，治疗时间超过3月，有手术指征的周围神经损伤，应及时进行手术治疗。具体方式：神经减压松解术：用于卡压或粘连较重的神经损定。术后防止再粘连，术后48小时应缓温和主动和被动运动，同时配合超短波、干扰电，减少瘢痕形成，术后4-6周进行关节活动训练。神经缝合术：用于周围神经断裂伤。术后需局部外固定4-6周，并神经电刺激刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。外固定去除后，加强关节活动度及肌力训练。神经移位术：用于周围神经损伤后无法原位缝接时，将影响功能不大的神经移位，以修复受损的神经。需长期专门协调训练肌腱移位术：某些不能恢复的周围神经损伤时，采用肌肉肌腱移位，重建某些重要功能。术后需强化移位肌肉的力量及协调性训练。龙钢医院常见周围神经损伤的康复龙钢医院一、臂丛神经损伤(一)概述–臂丛神经由C5-C8前支和T1前支大部分纤维组成，在前斜角肌外缘由C5-C6组成上干，C7为中干，C8-T1组成下干。–臂丛的五个来源反复分支、组合后，最后形成三个束，分臂丛的外侧束、内侧束和后束。–外侧束分肌皮神经和正中神经外侧头；内侧束分尺神经和正中神经内侧头；后束分腋神经和桡神经。–臂丛神经分为上臂丛（C5-C7）和下臂丛（C8-T1）龙钢医院(二)病因–臂丛神经损伤多由牵拉所致，如上肢过度牵拉或过度伸展、肩关节脱位、高处坠落、重物压伤颈肩部，以及胎儿娩出时过度牵拉等。暴力使头部及肩部向相反方向分离，皆可引起臂丛神经全部或部分损伤。龙钢医院(二)临床特