探讨门脉高压症病人的护理

王芳昭二十一章门静脉高压症病人的护理【概述】因门Ｖ血流受阻，血液淤滞，引起门V系统压力增高的临床综合征称门静脉高压症。正常门V压力为13～24cmH2O，当压力30cmH2O时出现：充血性脾肿大、脾功能亢进、腹水、食道胃底Ｖ曲张等典型临床表现。【解剖生理】１、门Ｖ属支：脾Ｖ（占门V血流20～40％）肠系膜上Ｖ肠系膜下Ｖ２、门Ｖ无Ｖ瓣、两端均为毛细血管、与体Ｖ有四个交通支即：①胃底食道下段Ｖ（最主要为胃冠状Ｖ与奇Ｖ吻合）；②肛管直肠下端交通支（直肠上Ｖ与直肠下Ｖ和肛Ｖ吻合）；③前腹壁交通支（脐旁Ｖ与腹壁上下Ｖ）；④腹膜后交通支（肠系膜上、下Ｖ与下腔Ｖ）脾Ｖ肠系膜上Ｖ肠系膜下Ｖ门Ｖ无Ｖ瓣两端均为毛细血管与体Ｖ有四个交通支①胃底食道下段Ｖ②肛管直肠下端交通支③前腹壁交通④腹膜后交通支【病因】１、肝前型─门Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝内型─约占95％,窦前，窦型，窦后型主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）３、肝后型─肝静脉流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻肝硬变致门Ｖ高压的机理病理生理脾大静脉交通支扩张：上消化道急性大出血诱因：酸性胃液反流进食粗糙食物腹内压增高进食刺激性较强的食物腹水：门静脉毛细血管床滤过压增加肝功能减退，血浆胶体渗透压下降水钠潴留肾的因素（一）脾大、脾亢（全血细胞↓）（二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷（三）腹水（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒张、内痔）【临床表现】１、血象─全血细胞↓、出凝血时间和凝血酶原时间延长。２、肝功能检查３、Ｘ线─食道吞钡示：食道下端、胃底Ｖ曲张。４、纤维胃镜所见（慎用）。５、Ｂ超─有无肝硬变、胆石、腹水、脾大、门Ｖ扩张（1cm即可诊断)。６、MRI—门V及其属支扩张。7、纤维腹腔镜—可见网膜血管增多、扩张，充盈，脾肿大，肝表面有淋巴液渗漏。8、血管测压（术中、食管曲张V、经皮肝穿门V，脐静脉插管测压）【辅助检查】【诊断要点】(一)肝硬化病史。(二)症状和体征脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。(三)实验室检查全血细胞减少，A／G倒置。治疗原则：控制上消化道大出血、改善脾功能亢进、纠正顽固性腹水。一、食道胃底V破裂大出血治疗（一）非手术治疗：1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸2、应用血管加压素（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。3、经纤维内镜注硬化剂4、三腔二囊管压迫5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）【处理原则】【处理原则】（二）手术治疗：1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白30g胆红质1７umol/L2、常用术式：门-奇V断流术门静脉分流术脾切除术腹水内引流术肝移植门-奇V断流术门静脉分流术肝移植术【处理原则】二、脾肿大、脾功能亢进治疗（脾切除+贲门周围血管离断术）三、腹水治疗：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈内V）【护理评估】（一）术前评估1、健康史有无肝硬化、血吸虫及大量饮酒史。2、身体状况（有无腹水、脾肿大、肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及有无呕血或黑便、辅助检查）。3、心理和支持社会状况【护理评估】（二）术后评估1、手术情况（麻醉、手术、术中出血、输血、输液情况）。2、生命体征（有无出血和肝性脑病的征象）3、体液平衡情况（24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量）。4、胃肠减压管（腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化）。【护理诊断/问题】【护理目标】(一)恐惧病人恐惧心理缓解，情绪稳定(二)体液不足体液平衡能得到维持。(三)潜在并发症及时预防肝性脑病等并发症。(四)体液过多(腹水)病人的体液过多得到改善。(五)知识缺乏正确描述预防再出血的有关知识。【护理措施】（一）心理护理：消除恐惧、焦虑，稳定其情绪，使之配合治疗和护理。（二）控制出血，维持体液平衡1、恢复血容量，纠正电解质紊乱（建立静脉通路，输血、补液）。2、止血剂的应用与护理（冰盐水加血管收缩剂胃内灌洗，静脉用止血剂、及时清除呕吐物等）【护理措施】3、严密观察生命体征和出血情况4、三腔管的护理：（1）插管前准备（解说、检查三腔管、用物准备）（2）插管方法（表麻→涂润滑油→插管→嘱吞咽→深60～65cm→充胃囊150～200ml→外拉→牵引500g→等渗盐水洗胃→充食道囊100～150ml。（3）置管后护理（头侧偏、观察呼吸、口鼻腔护理、调整牵引、12小时放气30分钟、记录胃液、观察效果、拔管）三腔二囊管止血法【护理措施】5、急诊手术准备（各项检查、备皮、备血等）。（三）并发症的预防和护理1、预防和控制出血（1）术前：输全血、应用止血剂和凝血因子，尽量避免插胃管，以免发生出血。（2）术后：严密观察生命体征，注意伤口、引流管和上消化道出血情况。有出血者应及时处理。行分流术者应取平卧和低斜坡卧位，一周内禁下床活动，以免诱发出血。【护理措施】2、保护肝功能，预防肝性脑病术后易诱发肝性脑病。若发现病人有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、谷氨酸钠等降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，减少血氨的吸收。3、预防和控制感染提高病人抵抗力，手术及各项治疗应注意无菌操作，预防性应用抗菌素。【护理措施】4、预防和处理静脉血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超1000×109／L，应抗凝治疗，必要时脾切除术，同时禁用维生素K和其他止血药物，以防血栓形成。【护理措施】(四)控制和减少腹水形成1、注意休息，抬高患肢减轻水肿。2、限制液体和钠的摄入，每日钠摄人量限制在500~800mg(氯化钠1.2~2.0日)内，进液量约为1000ml。少食含钠高的食物，3．测量腹围和体重每天测腹围一次，每周测体重一次。4．使用利尿剂。【护理措施】(五)提供预防上消化道出血的知识1、合理休息与活动。2、忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒。3、避免引起腹压升高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。(六)若分流术取自体静脉者，应观察局部有无静脉回流障碍。【评价】(一)病人情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。(二)体液能否维持平衡，是否摄入足够的液体，生命体征是否稳定，有无脱水征，是否保持尿量30m1／h。(三)病人有否发生上消化道大出血、肝性脑病或静脉血栓形成等并发症；若发生，能否得到及时发现和处理。(四)腹水程度有无减轻，腹水引起的身体不适有无减轻，腹围是否缩小。(五)病人能否正确描述预防再出血的有关知识。【健康教育】(一)禁烟、酒，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。(二)向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。(三)避免引起腹内压增高的因素，如打喷嚏、用力大便，提举重物等，以免引起静脉破裂出血。(四)保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。(五)注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。（六）定时复查【小结】门V血流受阻，压力增高称门V高压症，临床主表现为脾大脾亢、上消化道出血、腹水，易发生休克和肝昏迷。目前主要治疗目的是降低门V压力，控制上消化道出血，常用方法是三腔管压迫、断流术、分流术和脾切除术，此外，严重腹水者可行腹水内引流术。护理重点在于心理护理、控制出血，维持体液平衡，预防和护理上消化道出血、肝性脑病、静脉栓塞等并发症，控制和减少腹水形成，掌握三腔管的使用及护理，充分做好术前准备。【思考题】1、何谓门V高压症？2、门V高压症主要表现如何？3、处理原则如何？4、三腔管护理包括哪些内容？5、如何预防肝昏迷的发生？