脱水剂

脱水剂的作用与副作用刘巍甘露醇作用（1）组织脱水作用。提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm，注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。甘露醇作用（2）利尿作用。甘露醇的利尿作用机制分两个方面:①甘露醇增加血容量，并促进前列腺素I2分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量包括肾髓质血流量。肾小球入球小动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，皮质肾小球滤过率升高。甘露醇的作用②本药自肾小球滤过后极少（10%）由肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na+、Cl－、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶质的重吸收。应用大剂量甘露醇后，通过近端小管的水和Na+仅分别增多10%～20%和4%～5%；而到达远端小管的水和Na+则分别增加40%和25%,提示亨氏袢重吸收水和Na+减少在甘露醇利尿作用中占重要地位。甘露醇的并发症⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。并发症对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。并发症⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。并发症⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素并发症主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。甘露醇药代动力学甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度很高或存在酸中毒时，甘露醇可通过血脑屏障，并引起颅内压反跳。利尿作用于静注后1小时出现，维持3小时。降低眼内压和颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。甘露醇药代动力学本药可由肝脏生成糖原，但由于静脉注射后迅速经肾脏排泄，故一般情况下经肝脏代谢的量很少。本药T1/2为100分钟，当存在急性肾功能衰竭时可延长至6小时。肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。甘露醇不良反应（1）水和电解质紊乱最为常见。①快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；②不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿;③大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。（2）寒战、发热。甘露醇不良反应（3）排尿困难。（4）血栓性静脉炎。（5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。（6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。（7）头晕、视力模糊。（8）高渗引起口渴。甘露醇不良反应（9）渗透性肾病(或称甘露醇肾病〉，主要见于大剂量快速静脉滴注时。可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。药物相互作用（1）可增加洋地黄毒性作用，与低钾血症有关。（2）增加利尿药及碳酸酐酶抑制剂的利尿和降眼内压作用，与这些药物合并时应调整剂量。七叶皂甙纳可用于治疗脑水肿、创伤或手术所致肿胀，也用于静脉回流障碍性疾病。本品的主要成分为七叶皂苷钠A和七叶皂苷钠B，是从七叶树科植物天师粟的干燥成熟种子中提取的一种含酯键的三萜皂苷。药代动力学七叶皂苷钠的半衰期仅为1.5小时，但因能促进机体增加ACTH、前列腺素F2α的分泌，使生物效应维持时间较长，静脉注射16小时后，仍有抗渗出、消肿作用。静脉给药，几乎没有生物转化，注射1小时后，有1/3剂量排泄，其中2/3通过胆汁排入肠道，1/3进入尿中。七叶皂苷与血浆蛋白结合率在90%以上。七叶皂甙纳致静脉炎七叶皂甙钠所致静脉炎按病情轻重归为红肿型、硬结型、坏死型和闭锁型四类。红肿型:沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛;硬结型:沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬触之有条索感;坏死型:沿血管周围有较大范围肿胀，形成痕斑至皮肤层;闭锁型:静脉不通。β-七叶皂苷钠的其它不良反应引起静脉炎原因：常因浓度高、速度快、滴入时肢体温度低和药物刺激等原因引起输液肢体的静脉痉孪，造成不同程度的静脉损伤。主要有过敏反应、过敏性休克、肝损害、肾损害、心动过缓等。阿昔洛韦本品能广泛分布至各组织与体液中，包括脑、肾、肺、肝、小肠、肌肉、脾、乳汁、子宫、阴道黏膜与分泌物、脑脊液及疱疹液。在肾、肝和小肠中浓度高，脑脊液中浓度约为血中浓度的一半。本品主要经肾由肾小球滤过和肾小管分泌而排泄。注射时约45%～79%的药物以原形由尿排泄。经粪便排泄率低于2%。呼出气中含微量药物。血透6小时约清除血中60%的药物。不良反应1.常见的不良反应：若注射浓度太高(10g/L)可引起静脉炎，外溢时注射部位可出现炎症。还可能引起皮肤瘙痒或荨麻疹。2.少见的不良反应：注射给药特别是静脉注射时，有急性肾功能不全、血尿和低血压。3.罕见的不良反应：注射给药时可能出现昏迷、意识模糊、幻觉、癫痫等中枢神经系统症状。4.注射用药引起的轻度头痛(常见)、多汗(少见)。作用阿昔洛韦又名无环鸟苷，为广谱抗病毒药，能够与病毒DNA聚合酶合，抑制其活性，同时可以掺入病毒DNA片段，使其DNA链合成中断，抑制病毒的复制。本品呈碱性，易溶于水。药物相互作用1.静脉给药时与干扰素或甲氨蝶呤(鞘内)合用，可能引起精神异常，应慎用。2.静脉给药时与肾毒性药物合用可加重肾毒性，特别是肾功能不全者更易发生。3.与齐多夫定(zidovudine)合用可引起肾毒性，表现为深度昏睡和疲劳。引起静脉炎的原因输液过程中静脉炎的发生多由于输入浓度较高、刺激性较强的药物、或静脉置管时间较长而引起的局部静脉壁的化学炎性反应。甘露醇与七叶皂甙钠甘露醇和七叶皂甙钠是具有不同消肿机制的高渗性药物，在临床应用后常发现患者局部血管硬化、不能充盈、血管或周围组织红肿、疼痛等不良反应，但对这两种药引起血管和周围组织损害的病理表现之比较研究未见报道。静脉的特点静脉发生血栓约比动脉发生血栓多4倍。静脉比动脉容易发生血栓，除了血流缓慢因素外，还因静脉有静脉瓣，静脉瓣内的血流不但缓慢，而且呈漩涡，因此静脉血栓形成往往以瓣膜囊为起始点；此外，静脉不似动脉那样随心脏搏动而舒张，其血流有时甚至可出现短暂的停滞；静脉壁较薄，容易受压；血流通过毛细血管到静脉后，血液的粘性有所增加等因素。静脉血栓形成机制正常流速和正常流向的血液内，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），外层是血小板，流动得较红、白细胞缓慢，外围是一层血浆带（边流），将血液的有形成分和血管壁隔绝，阻止血小板和内膜接触。当血流缓慢或血流产生漩涡时，血小板得以进入边流，增加了和血管内膜接触的机会，血小板粘连于内膜的可能性必然增大。静脉血栓形成机制血流缓慢和血流产生漩涡时，被激活的凝血因子和凝血酶能在局部达到凝血过程所必需的浓度。电镜下发现血流缓慢，严重缺氧时，内皮细胞胞浆出现空泡，最后整个细胞变成无核结构的物质，内皮细胞的变性坏死，不但丧失了抗凝血因子的合成和分泌，而且内皮下胶原也得以暴露于血流，即可触发内源性和外源性凝血途径。静脉血栓形成过程静脉血栓形成过程与血管外凝血过程相同。血管外凝血过程：在生理性凝血启动因子作用下，凝血系统各相关因子有序地活化，使血液中可溶性纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白，并形成凝血块的过程。血栓性静脉炎血栓性静脉炎是指静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时伴有血栓形成，是一种常见的血管血栓性疾病，病变主要累及四肢浅静脉和深静脉。血栓可以引起炎症，炎症也可以引起血栓，两者互为因果。浅静脉炎血栓发于长时间或反复静脉输液，特别是输入刺激性较大的药物时出现。主要由静脉管壁损伤致血流滞缓局部形成血栓。静脉炎保护静脉1.避免反复穿刺同一部位，推药过程反复抽回血，以确保针在血管内。2.根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小，一般采用6号半～7号头皮针。3.药物稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2.0ml生理盐水冲入。。保护静脉4.拔针前回吸少量血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速拔针，用无菌棉球压迫穿刺部位3～5min,同时抬高穿刺的肢体，以避免血液返流，防止针眼局部瘀斑，有利于以后再穿刺。