借评审之力,用追踪之法,努力提升药学管理水平

1借评审之力，用追踪之法，努力提升药学管理水平北医三院药剂科杨毅恒12011版医院评审的特点政府主导的评审，兼具同行专家（评审员）的外部评价。分工与合作的整合理念：多学科、多部门、多专业、跨领域的合作。鼓励医院发展特色。使用新方法2011版医院评审的指导原则以病人为中心1.注意医疗质量与安全：医院内控机制与持续监测机制。2.注重评价诊疗服务：减少应付性的表面文章，简化操作，整合标准。提高评价的专业性与一致性1.应用新的评价方法2.提高评审专家的专业评审能力3整个评审标准横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABCD均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联42.组织层面的准备（高考）1.科室成立医院等级评审小组，专人负责2.全科动员，深刻理解等级评审的意义（展示医院水平，通过检查促进工作，提升管理水平）3.认真学习条款的内容，领会检查的要点，清楚每一条款的检查指标应该是什么？可以采用的检查方法是什么？5掌握检查的要点4.15.2.1B2：药品储备情况，要求85%以上的药品库存周转率少于10-15日。检查指标是：检查药品采购记录，如果药品一个月内的采购记录是2-3次，说明符合要求可采用的检查方法：查看记录6药事管理与药物治疗学委员会人员组成（文件准备）制度（药事管理制度、药品遴选制度、各种药品的临床使用管理办法、国家基本药物的使用规定）（文件准备）记录（会议记录、培训记录）计划、总结、持续改进可能采用的检查方法：文件审查7药品贮存4.15.2.3C7：药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。可能采用的检查方式：现场查看82.组织层面的准备4.分解条款，把每一条落实到每个班组中（第四章，第15节共有232个条款）5.班组长是相关班组的第一责任人，同时让全科每个人都要参与进来9102.组织层面的准备6.使用传统方法和追踪方法进行自我检查。班组要正确认识，不是简单的检查，而是通过检查帮助班组进行管理。1112追踪方法学的应用准备在新一轮医院评审的现场评审过程中，除了采取“听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术考核、接待病人及群众来访、技术项目评估”等传统方式外，还强调要运用体现以病人为中心的现场“追踪”评价方法开展现场评审。13追踪方法学的应用准备追踪方法学（TraceMethodology，TM）是一种过程管理的方法学，可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患。应用追踪方法学进行评价突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。14质量与安全卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心医疗安全是医院永恒的主题，医疗安全是医疗质量高的标志之一，医疗不安全则是医疗管理水平低下的一个重要特征。安全是质量的基石医疗安全“三安”：患者安全设备安全环境安全TM应用追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受患者所接受过的医疗服务质量和医疗安全。TM基础理论与应用1.在评价的第一天，先从医院当日实际住院患者中挑选一个或几个病情较复杂的患者2.然后评价专家再沿着患者接受过诊疗与服务的科室进行访查，3.同时从患者的角度实地了解服务流程与效果，以确认患者的安全、权利及隐私是否真正受到保障。追踪方法的基本步骤首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理其次以患者个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。TM的特点评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件。花费更多的时间来询问医疗服务直接提供者或监护者。评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的患者个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。由评价者与员工和患者的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。追踪可以使评价者通过以患者的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。追踪方法学注重流程与流程之间环节与环节之间部门与部门之间22追踪方法分类1、个案追踪：是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）感染控制InfectionControl药物管理MedicationManagement数据应用DataUse环境安全EnvironmentofCare其他OtherA评价者ASurveyor患者CareRecipient个案追踪的标准评估机会个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）系统追踪感染控制InfectionControl药物管理MedicationManagement数据应用DataUse环境安全EnvironmentofCare其他Other••••••••••••••••••••••••••••••评价者Surveyor•既定的系统要素探查系统设计的标准评估机会系统追踪（追踪系统要素）系统追踪旧版：数据应用新版：药物管理药物管理医院感染感染控制质安改进环境安全设备安全追踪每一片药到每一个环节。追踪每一张处方到每一个工作环节。追踪一项工作到整个流程。追踪病人到整个流程。评审员70%在实地检查。是否符合标准支撑点。药物管理系统追踪药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是患者安全和优质服务的关键环节。三级综合医院药物管理系统追踪评价说明评审评价目的：通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。评审评价范围：药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物治疗两个维度。追踪类别：经由个人追踪进入系统追踪并结合应用参与人员：评审评价专家、药师、医师、护师+相关者（包括患者等）。追踪方式：基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕再有针对性的从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。三级综合医院药物管理系统追踪评价说明追踪内容：（1）医院药事管理相关法律法规实施细则的落实情况（2）药事管理系统或组织方面的风险。（3）优先聚焦区域（如儿科病房、ICU、急诊药房等）的系统追踪评价。（4）药品管理与使用系统中所采取的持续改进措施，以及新技术、新服务的应用。30三级综合医院药物管理系统追踪评价说明追踪依据：《中华人民共和国药品管理法》及实施细则、《处方管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理规定》、《静脉用药集中调配质量管理规范》、《医院处方点评管理规范(试行)》等相关文件三级综合医院药物管理系统追踪评价说明评审评价标准：满分176分。完全达标2分相当于A，具备但不完善1分相当于B，不具备0分相当于C（本标准中的A、B、C含义不同于三级综合医院评审标准实施细则中的A、B、C含义）。对于制剂室和静脉药物配置中心、电子条码技术、全自动发药机的应用视为加分项目，加分项共计为16分。32三级综合医院药物管理系统追踪评价说明追踪评价内容包含七部分：1、组织和管理（28分）；2、药品品种选择与采购（14分）；3、药品贮存与管理（46分，电子条码等技术加2分）；4、医嘱与处方的审核（22分）；5、制剂、处方调配（18分，制剂加4分，pivas加6分，自动化发药机加4分）；6、处方给药、用药医嘱执行（22分）；7、监测药物安全（26分）。33药品管理（3）包含急救药品(2-7),(3-2)，特殊管理药品(1-1-7),(2-4),(3-3),(4-3)，抗菌药(1-1-4),(4-4)，高风险药品(1-1-5),(1-1-6),(5-2)药品采购(2-3),(2-4),(2-5),(2-6),(2-7),(3-3-5)药品品种选择(2-1),(2-2)药品贮存(3-1),(3-3-2),(5-3-9)医师开具处方或医嘱(4-1),(4-2),(4-3),(4-4)患者教育(6-5-3)临床药学监护(7-8)药师调配药品(5-3)药事管理与药物治疗学委员会(1-1)医院制剂配制(5-1)静脉药物集中配制(5-2)监测药物安全(6-5-4),(7)药师审核处方(4-5),(4-6),(4-7)药品召回(3-4),(5-3-4)药师核发药品(6-1),(6-2),(6-3)门诊发药(6-4)执行住院医嘱(6-5)临床药学服务(1-2-2)处方点评(4-6)用药咨询(6-3-3)药学部门(1-2)药事管理与药物治疗流程系统追踪地图追踪步骤现场对接药事信息药库追踪门诊药房（急诊药房、急诊抢救室）住院药房病区（有临床药师的病区、无临床药师的病区）35编号评审评价元素1组织和管理1-1药事管理与药物治疗委员会（DTC）1-1-1医院成立DTC委员会，人员组成符合《医疗机构药事管理规定》。1-1-2每年DTC全体会议不得少于4次，缺席委员不得超过1/4，记录完整。1-1-3医院医务人员可以随时获得最新版本的“药品处方集”，“药品供应目录”。1-1-4制定有符合规定的抗菌药物药品管理及使用办法。定期更新。1-1-5制定有符合规定的血液制剂、生物制剂、激素药品管理及使用办法。定期更新。1-1-6制定有符合规定的高危药物药品管理及使用办法。定期更新。1-1-7制定有符合规定的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品管理及使用办法。定期更新。1-1-8超说明书用药有相应的管理规定，并有记录。考察医务人员的知晓度。1-1-9制定完善的突发事件药事管理应急预案，并有突发事件医疗救治药品目录。1-1-10DTC对各种药学相关检查结果及持续改进情况每年至少进行一次审核，并有记录。36编号评审评价元素1-2人员1-2-1药学部门负责人，从事药学专业技术的工作人员符合《医疗机构药事管理规定》的要求。1-2-2医疗机构药学专业技术人员数量满足工作需要，临床药师人数符合《医疗机构药事管理规定》。1-2-3对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得规定数量的学分。1-2-4有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教学记录。37编号评审评价元素2药品品种选择与采购2-1医院DTC制定新药遴选制度和相应办法、程序，并有1年内的工作记录。2-2按新药遴选制度和程序调整“药品供应目录”中的药品，并有调整记录。2-3制定药品采购供应管理制度，供药渠道固定并属于政府集中采购中标。2-4麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购，符合相关法律法规规定，并有相应记录。2-5可使临床科室了解药品供应情况，药品短缺、召回、替代时可及时通知临床并有记录。2-6临时采购药品符合DTC通过的临时采购程序，定量采购，限时使用。2-7制定临时急救药品及突发事件需要的药品的采购流程，有工作记录。38编号评审评价元素3-1药品贮存3-1-1药品贮存环境中有防火、防盗、防水等安全设施，医务人员知晓并能正确使用。3-1-2药品贮存环境中，有保障药品质量的温度、湿度测控设备。3-1-3药品分区储存，分别设置冷藏库、阴凉库、常温库、中药饮片库、特殊管理药品库。3-1-4防腐剂、外用药、消毒剂、内服药、注射剂分区储存，有明显标识。3-1-5每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有自动报警