法医学--中毒

中毒毒物与中毒毒物与中毒毒物(poison，toxicant)是指在日常接触条件下，以一定量或方式进入机体后，能与生物体发生化学或物理化学作用，导致机体组织细胞代谢、功能和(或)形态结构损害的化学物质。剂量和途径、作用方式、存在方式(相对性Thedosemakesthepoison)中毒(poisoning,intoxication)：机体由于毒物的作用，器官、组织、细胞的代谢、功能和(或)形态结构遭受损害而出现的疾病状态。中毒死(deathfrompoisoning)：因中毒而导致的死亡。毒物与中毒毒物的分类：混合分类法：按作用方式、来源和用途按化学性质：毒物分析最常用按毒理作用：研究者使用较多按应用范围：工业、农业、日用、军事腐蚀性毒物金属毒物脑脊髓功能障碍性毒物呼吸功能障碍性毒物农药杀鼠剂有毒动物、植物等毒物与中毒阿片类——阿片膏、吗啡、海洛因等甲基苯丙胺(“冰毒”)生物碱类——番木鳖碱有毒植物川乌马桑夹竹桃有毒植物臭黄菇红蝇伞有毒动物毒物的毒作用(toxicaction)：毒物对机体所产生的损害总称为毒作用。靶器官：毒物直接发挥毒作用的器官。靶器官中浓度越高，毒物毒作用越强效应器官：出现毒性效应的器官。靶器官≠效应器官，eg番木鳖碱毒物与中毒中毒量/致死量：个体发生中毒症状/死亡的毒物最小剂量中毒血浓度/致死血浓度：引起中毒症状/死亡的毒物血液最低浓度半数致死量(LD50)：引起半数实验动物中毒死亡的剂量。表示急性毒性大小：LD50↓，毒性↑毒物与中毒毒物与中毒急性、亚急性和慢性中毒类型急性中毒慢性中毒亚急性中毒发生率绝大多数较少见较少见时间≤24H＞3M24H～3M中毒特点一次大量或多次摄入或接触毒物少量、多次接触或摄入毒物多为蓄积中毒急性中毒治疗不彻底中毒方式自杀、他杀意外、灾害等多为职业中毒、药物滥用、环境污染意外多见小剂量多次投毒临床特点中毒症状明显；死亡快很少因单纯中毒死亡；多并发急性中毒死亡；或继发疾病而死亡。中毒症状较轻迁延，死亡较慢毒物因素机体因素1.剂量及毒性2.理化特性3.毒物相互作用联合/拮抗4.环境相互作用1.年龄、性别2.健康、营养3.习惯/耐受性4.超敏/过敏5.慢性蓄积毒物与中毒影响毒物毒作用的因素相加作用：1+1＝2协同作用：1+1＞2拮抗作用：1+1＜2毒物在体内的过程(ADME)吸收分布代谢排泄消化道呼吸道皮肤粘膜注射相对平均分布蓄积库死后再分布氧化还原水解结合肾脏胆汁消化道肺脏分泌物毒物与中毒↑生物转化↑↑↑生物转运生物转运生物转运IV＞吸入＞IH、IM＞PO＞皮肤粘膜代谢增毒代谢减毒靶器官≠蓄积库中毒的原因和方式：自杀中毒(suicidalPoisoning)他杀中毒(homicidalpoisoning)意外中毒(accidentalpoisoning)其它：药物滥用、医源性药物中毒环境与食品污染毒物与中毒中毒的法医学鉴定目的与任务：1.确定是否中毒；2.确定中毒物质，判断中毒途径；3.确定体内毒物量，分析中毒程度；4.分析中毒性质。中毒的法医学鉴定1.案情调查和现场勘验；2.中毒症状分析；3.法医学检查(衣着+尸表+系统尸解)；4.检材的提取、送检；5.毒物分析检验；6.毒分结果评定及鉴定结论。中毒的法医学鉴定要点一、中毒的案情调查和现场勘验案情调查:个人信息及一般情况；既往史及精神状态等；中毒发生经过、治疗抢救情况。现场勘验:寻找和收集供毒物化验的检材；寻找和收集证物分析中毒性质。中毒的法医学鉴定怀疑中毒时医生的责任1.尽快判断是否中毒；2.确定、实施、客观记录抢救治疗措施；3.适时采集并保存病人检材，以供检验；如洗胃液、血液、尿、可疑毒物等；4.全力配合警察、法医调查工作，提供全面而详尽的病历相关材料。中毒的法医学鉴定二、中毒症状、体征分析中毒临床表现具有以下特点：1.症状发生突然而急剧，缺乏前驱症状；2.同一环境可多人、甚至家畜类似发作；3.中毒的发生与特定的人、事和物有关。中毒的法医学鉴定短时间内迅速死亡（闪电死亡）：氰化物、有机磷农药、CO或H2S等抽搐:有机磷、氟乙酰胺、毒鼠强、异烟肼…昏迷：安眠镇静药、麻醉药、CO、酒精…瞳孔缩小：有机磷、阿片类、氯丙嗪…血液凝固障碍：敌鼠钠盐、蛇毒、肝素………………中毒症状可提示毒物种类中毒症状分析——中毒的法医学鉴定三、中毒尸体的法医学检查内容：1.尸体衣着及尸表检查；2.尸体系统剖验；3.组织学检查。目的：1.发现特有中毒性病理改变；2.排除其它死因；3.为毒物分析提取合理检材。中毒的法医学鉴定中毒尸体的病理变化急性死亡者，常无特征性病理变化；亚急性、慢性中毒者病理变化明显；中毒损害器官：最常见CNS、肝、肾；部分中毒病理改变可推测毒物种类。中毒的法医学鉴定中毒物所致各器官病理改变及检查要点部位病理改变及检查要点胃肠道特殊气味有机磷——蒜臭味、氰化物——苦杏仁味胃内容物性状磷化锌中毒——灰黑色粉末胃粘膜腐蚀胃粘膜颜色强酸、强碱、酚；硝酸中毒呈黄色肝肝细胞变性坏死砷化物、CCl4等→肝小叶中央区磷化锌→肝小叶外围带出血坏死肾中毒性肾病注意损伤部位汞→近端肾小管损伤CCl4→肾小管上皮脂肪变性/坏死铅→近曲肾小管上皮细胞出现核内嗜酸性包涵体砷化氢、蛇毒→血红蛋白尿性肾病中毒物所致各器官病理改变及检查要点部位病理改变及检查要点心脏心肌变性、炎症砷化物、磷化锌、有机汞、酒精心腔内血液颜色急性死亡——暗红色流动性；CO——樱红色；氰化物——鲜红色；亚硝酸钠、氯酸钾——暗褐色肺脏肺水肿、肺炎刺激性气体如二氧化硫、汞蒸气百草枯CNS脑充血水肿中毒性脑病铅、汞、酒精、巴比妥类药物CO中毒迁延型——白质脑病其它生殖系统损害棉酚→睾丸、子宫萎缩；重症慢性汞中毒→卵巢萎缩纤维化CO中毒：尸斑、肌肉/内脏、血液樱桃红色四、检材的采取、保存和送检体外检材：未经人体消化吸收的检材检测结果不能为中毒鉴定的直接证据。中毒的法医学鉴定现场勘查或侦查中发现的检材：剩余食物、药物、中草药渣；盛装容器、包装纸、注射器等。四、检材的采取、保存和送检体外检材：未经人体消化吸收的检材检测结果不能为中毒鉴定的直接证据。体内检材：取自活体或尸体毒物已吸收，常含代谢产物检测结果可做为中毒鉴定的直接证据。中毒的法医学鉴定可采集的体内检材：胃肠及其内容物、呕吐物、排泄物；体液：血液(心血、周围血、颅内血肿)尿液(几乎对各种毒物均有价值)其它(胆汁、脑脊液、玻璃体等)内脏：肝、肾、脑、肺、生殖器等其它：毛发、指甲、骨骼、肌肉、脂肪中毒的法医学鉴定选材要求：检材毒物含量高、采集方便、符合分析目的、检验结果有判断价值。口服：胃内容物、血、尿、肝等注射：血、尿、肝等,注射处肌肉组织吸入：血、肺、肝皮肤、粘膜：血、尿、肝等慢性中毒：毛发、指甲中毒的法医学鉴定检材采集注意事项：1.尽早、多部位、足量取材；2.分别盛装、严密封签及标记,及时送检；3.保存条件：–10℃冷冻或4℃以下冷藏；4.不加防腐剂、消毒剂，不能用水冲洗；5.必要时附送对照、或备份；6.专人送检，附送委托书、书面材料。检材采集和送检——中毒的法医学鉴定五、常用毒物分析方法化学分析法(chemicalanalysis)免疫分析法(immunoassay)仪器分析法(equipmentalanalysis)光谱、色谱、质谱分析法等中毒的法医学鉴定六、毒分阳性结果的评价达中毒(致死)血浓度→中毒(死)弱阳性：综合分析①是否治疗性药物或职业接触入体?②是否死后尸体或检材受污染?③是否死后腐败形成？④是否体内正常微量元素?中毒的法医学鉴定毒分阴性结果的评价阴性结果：综合分析①检材是否合理？②毒物是否稳定，有无腐败分解？③是否现有方法不能覆盖？④毒物分析方法是否正确？中毒的法医学鉴定未检出,而非不存在不能盲目排除中毒！HeathLedger(1979～2008)案情调查：死亡前似“睡眠”状态，微鼾；既往病史：失眠2月，肺炎1周现场勘验：无暴力及非法入室痕迹六种处方药药瓶一张卷管状20美元纸币尸体解剖：大体解剖阴性毒品中毒？自然疾病？药物中毒？暴力性死亡？√Х√√Heath：法医调查结果寓所无毒品持有痕迹纸币、体内无任何毒品未发现致死性疾病药物分析安定、羟基安定、阿普唑仑、羟氢可待酮、氢可酮、多西拉敏毒品中毒？自然疾病？药物中毒？(均治疗剂量)病史及药物接触史全面法医尸体检查药物定量/定性分析混合药物中毒意外死亡法医学鉴定结论accidentaloverdoseofprescriptionmedicationsHeathLedger(1979～2008)