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门诊住院病历质控标准鄞州区门诊住院病历管理质量控制考核标准鲁培榕2018-4-14门诊病历管理质量控制考核标准01注：1.本标准依据《病历书写基本规范》制定；2.门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。3.患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。4.扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。门诊病历管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准患者基础信息（10分）病历（首页）应有患者姓名、就诊号/病案号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位/地址、就诊时间、科别、食物/药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。2分/项，缺食物/药物过敏史扣5分；无就诊时间及科室扣2分主诉（5分）记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替症状体征。5分现病史（20分）应记录本次起病的主要症状、体征10分应记录患者发病来主要的诊治经过及结果10分既往史（10分）初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等10分，育龄期妇女无月经史扣5分查体与辅助检查（15分）应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断15分诊断（10分）规范书写疾病诊断10分诊疗措施（20分）检查治疗项目明确、规范10分药品使用规范，超说明书用药应说明5分有复诊建议5分病历书写基本要求（5分）字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间字迹无法辨认扣2分，医师未签名扣3分，无修改时间扣2分其他（5分）急诊病历就诊时间未具体到分钟2分急诊病人无T、P、R、BP生命体征记录3分住院病历管理质量控制考核标准02注：1、本表根据卫生部、本省的书写规范及《浙江省住院病历质量检查评分表（2014年版征求意见稿）》修订；2、总分为100分，按检查要求与评分说明分别评；3、单项否决项目同时评，每项扣10分；4、评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。CONTENTSThisisagoodspaceforashortsubtitle01病历首页02入院记录03病程记录04辅助检查、医嘱单及其他病历首页管理质量控制考核标准项目检查要求评分说明病历首页（8分）1.医院和患者的基本信息填写完整、正确；2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确；3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求；4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确；5.手术及操作填写完整、编码符合要求；6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确；7.省五项填写完整；8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整；住院费用分类规范。1.姓名、性别、年龄、身份证号码错误一处扣1分，其余错误或不完整一处扣0.5分；2.不完整、不正确一处扣0.5分；3.首页主诊断填写错误扣2分，诊断填写不完整、编码不符合要求一处扣1分，入院病情未填写一处扣0.5分；4.药物过敏、血型填写错误一处扣1分，其余信息错误扣0.5分；5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求一处扣1分，其余项目不符合一处扣0.5分；6.不完整、错误一处扣0.5分；7.不完整、错误一处扣1分；8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分；住院费用未分类扣1分，填写错误或不完整扣0.5分；入院记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准书写时限入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项否决。一般项目（1分）书写规范，要求10项齐全、准确。（地址、民族、单位）有缺项或不准确，扣0.5分/项。主诉（2分）简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）；一般不超过20字。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。现病史（6分）1.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。（外院用药、检验检查结果、诊断使用“”）1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5/项。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺一项扣0.5分。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。4.一般情况，缺一项扣0.5分。5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。既往史（2分）1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。2.其他史缺一项扣0.5分。个人史、婚育史、月经史、家族史（3分）1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。3.家族史缺扣1分，不规范扣0.5分/项。入院记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准体格检查（5分）1.体检表项目填写完整、准确、规范。2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。1.体检表缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1分/处。辅助检查（1分）记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。诊断（2分）1.初步诊断合理、全面；主要诊断明确。2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。（签字）1.主要诊断不正确扣1分；其他诊断不规范或排序有缺陷扣0.5分/项。2.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。首次病程记录有创诊疗操作及围手术期相关记录记录输血、血制品使用及一般知情同意书上级医师查房及日常病程记录出院（死亡）记录会诊记录病程记录管理质量控制考核标准病程记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准首次病程录（4分）1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。（医保病人心电监护使用指征、我科相关康复项目详细描述）1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣3分。3.需写鉴别诊断如缺扣1分，如不全面扣0.5分。4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。病程记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准上级医师查房记录（6分）1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史有无补充、查体有无新发现，初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。2.每周至少1次副高以上医师（或科主任）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者按需查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）组织及时讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分。2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。3.疑难例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。日常病程记录（10分）1.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。2.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。5.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。6.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。7.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。2.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不及时或缺抢救记录扣3分；医护记录不一致者扣2分。3.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。4.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；用抗生素前有样必采，送培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素违反原则扣2分。使用、更改重要治疗药物如无记录分别扣1分/处。5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣1分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成0.5分/处。6.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。7.出院无上级医师同意与意见扣1分。病程记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准有创诊疗操作记录（4分）1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者言明，操作医师签字。3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作者应在病程中告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。围手术期相关记录（12分）1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈后由患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。9.术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房；10.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。1.缺