病历质量控制要点

病历质量控制要点病案质量控制要点2011.9.2关于病历的再认识定义：《病历书写基本规范》明确界定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。换言之，病历仅仅是医疗活动客观的的文字表达。这种表达涵盖了对符号……的诠释。病案质量控制要点——对病历的认识——定性与定位——定性：行业文档；不是法律文书——定位：国标；行标非理性定性、定位问题——行政性的——行业的——医院的——医务人员自身的——对病历的认识——病案质量控制要点病历的定性与定位病历问题——四个差距与《病历书写基本规范》的差距；地区性差距同级别医院间的差距社会视点的差距——主要是与《病历书写基本规范》的差距——对病历的分析——病案质量控制要点——“信息依赖”观念淡薄：——疾病信息收集较少“本次”症候，缺乏本次疾病“参数”意识。表达马虎了事。——信息收集的全程意识——信息收集的动态意识——对病历的分析——问题病历——鸡蛋上的缝病案质量控制要点临床思维“嘈杂”——信息整理、分析、归纳不到位——主、客观信息的整合给力欠缺——切合病例病情的信息运用乏神、乏力：狂躁、浮躁、粗糙；碰上麻烦，几乎立马萎软——对病历的分析——病案质量控制要点病案质量中常见缺陷的具体表现病案质量中常见缺陷的具体表现表述欠术语化记录内容不完整、不准确、不及时“五花八门”的描写，表现出记录的习惯性与随意性医“八股”记录内容表现不系统、套话缺“心眼”的文字表述行业标准的表达缺少“时间”概念字迹“天书”——提高病历的分析——二、病历质控要点强化维权意识内涵质量控制病历书写规范化——质控要点——病案质量控制要点病历中的各类签字应注意维权病案质量控制要点法律法规现病史中提供者签字入院72小时病情告知的签字授权书授权人与代理人签字各类知情同意书的签字自动出院家属签字各级医师签字检查报告双签字病案质量控制要点——病历中的各类签字应注意法律法规现病史中提供者签字：是指现病史提供者对其所提供的病史给予确认的签字，大部分出现问题是未签字的病例或参加商业保险患者。——病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点入院72小时病情告知的签字：病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。——病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点授权委托书：授权委托书是行政法规的要求患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。——病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后一定要有家属签字和告知医生的签字。——病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点各种知情同意书质检标准缺项或写错或不规范0.5-1分无入院72小时告知3分，告知内容不具体1-2分选择或放弃检查治疗或抢救措施及自动出院无患者或授权人签名3分无病危通知单或病危医嘱2分，告病危无告知内容记录1-2分非患者签名无授权委托书3分，非授权委托人签名2分自动出院无患者或被授权人签名3分，无明确的后果告知2分有创操作无告知同意书3分已手术而无手术知情同意书单项扣分已麻醉而无麻醉知情同意书单项扣分特殊检查与特殊治疗有一定危险性，可能产生不良后果的检查与治疗（包括各种穿刺有创操作）。由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗（如使用抗结核药）。临床实验性检查与治疗。收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。——病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字，不得书写“家属（或患者）要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。——病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点病历中的各类签字应注意维权——病情变化或恶化的时间及病危程度目前的初步诊断及抢救处理措施可能的预后病危通知——病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点各级医师签字：各级医师签字不论在病程中和告知中签字都应该在告知后或病程书写完毕进行签字，同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后进行签字不要出现代签或预留页面的签字现象。——病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点检查报告双签字：在相关的质控中心均有检查报告双签字的规定，尤其化验、放射、病理的报告中不能出现单签现象。——病历中的各类签字应注意法律法规病案质量控制要点内涵质量控制三级查房内容病历讨论记录病程记录抢救记录病案质量控制要点——内涵质量——三级查房内容三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三级查房内容是病历中重要的记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、各科协作配合情况、核心制度的落实。查房记录应客观，真实、具体。——内涵质量————内涵质量——住院医师查房：对全部责任病人作巡视查房，及时检查诊疗计划的落实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果.主治医师首次查房：对病史及诊断、查体有无补充，病历书写是否规范；提出进一步检查治疗计划，尽可能确立诊断主任首次查房：在临床诊断与治疗中有明显指导作用。查房内容能体现出当前国内外发展的最新水平的进展及动态。三级查房内容病案质量控制要点具体问题上级医师首次查房对诊断分析不到位，不能针对患者情况进行具体的病情与诊断分析；一些需要鉴别的病历无鉴别分析；在诊断及治疗上不能对下级医师起指导作用；主任查房内容与主治雷同，体现不出不同层次医师的查房；有些病历查房内容专科内的情况分析很好，但专科以外情况无分析；日常查房表现为指示多分析少。个别病历未体现出三级查房。——内涵质量——三级医师查房质检标准未记录上级医师首次查房对病史有无补充、查体有无新发现1分/项无诊断分析，无鉴别诊断4分分析不足，或与首次病程记录中的内容雷同2分主治医师日常查房无内容、无分析、务处理意见或其他缺陷1-3分副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见2分主（副）任医师首次查房未在患者入院后72小时内完成3分无上级医师查房记录或未在患者入院48小时内完成单项扣分——内涵质量——与文献综述结合与基础医学知识及临床教学结合与专题讲座结合与病历书写质量检查结合与提高外语水平结合与医疗安全结合三级查房内容病案质量控制要点点评与分析以主任查房为题：——受查病种诊断评价。——受查病种疗效评价。——帮助下位医师分析各种、类检测报告。——受查病种相关信息新进展。——内涵质量——病历讨论记录疑难病例讨论要求：对时间范围内（入院两周内）仍未明确诊断，或治疗效果不好及复杂危重病例进行讨论。——内涵质量——病案质量控制要点病历讨论记录死亡病例讨论要求：每一例住院死亡病人均应进行死亡病例讨论并作记录。——内涵质量——病案质量控制要点病历讨论记录手术前病例讨论记录要求：对病情较重患者、新开展或手术难度较大的手术必须进行手术前病例讨论。——内涵质量——病案质量控制要点病例讨论质检标准对诊断不清，疗效不佳的病例未进行疑难病例讨论或无分析4分内容简单，或记录内容明星缺陷1-2分疑难、复杂或新开展的手术及探查术无术前讨论4分死亡病例讨论不规范或过于简单1-2分无死亡病例讨论单项扣分病程记录及时、按时、准确、真实地记录病程整洁、清晰、避免涂改与错别字使用医学术语时间完整避免流水帐与患者或家属的谈话内容及时详细记录——诊疗规范——病案质量控制要点病程记录（涂改与修改）危险——随意涂改或修改部分属于关键时间、关键数字、关键内容，超出医疗安全底线。警告——随意涂改或修改部分属于关键时间、关键数字、关键内容，接近医疗安全底线。提示——随意涂改或修改部分属于非关键内容，不至于构成医疗安全事件，但问题累加有可能发展为医疗隐患。告知——随意涂改或修改部分属于一时疏忽，其内容不影响疾病的本来面貌，不被公认为伪造病历的。——诊疗规范——病案质量控制要点病程记录（时间完整）习惯有意识规范——诊疗规范——病案质量控制要点病程记录（避免流水账）病人在整个治疗过程中的变化与反应重要或异常检查结果回报；治疗、更改医嘱的依据分析输血病历中输血的依据分析及输血反应重要检查操作治疗记录确诊依据分析会诊情况及对会诊意见的执行情况——诊疗规范——病案质量控制要点具体问题反映不出患者治疗及效果的情况分析；异常检查（有提示意义的）报告只记录无分析；会诊后执行情况无记录。病程记录内容不明确。不能及时反应患者病情变化及治疗情况；危重患者记录不及时。更改医嘱，给与特殊治疗无使用依据分析；抗生素使用无依据分析。——诊疗规范——具体问题病程记录间隔时间过长。确诊日病程无诊断依据分析。有创操作病程无记录；有创操作后病程无病人生命体征情况病程记录与护理记录不一致。出院当天病程过于简单；无上级医师同意出院意见。——诊疗规范——具体问题急会诊采用电话会诊不规范；会诊及执行情况病程无记录。急会诊不及时；会诊内容过于简单。死亡记录中死亡抢救经过内容过于简单，病人突然恶化情况无生命体征记录；或无抢救经过记录；临终记录内容不全。抢救记录抢救过程内容过于简单，临终记录内容不全。——诊疗规范——会诊、交接班质检标准无交接班、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成1分交接与接班记录、转出与转入记录雷同1分会诊单无会诊目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷，或病程未记录会诊意见及执行情况1-2分已发出会诊申请而未在无会诊意见或会诊发出后48小时内无完成单项扣分点评与分析病程记录原则：真实——如实的反应患者住院期间的治疗全过程及效果及时——各项记录按时、及时准确——各项数据、信息不可模糊不清完整——完整地记录患者所有的检查、治疗及其相应情况规范——应按照《病历书写规范》要求完成——诊疗规范——抢救记录抢救记录临终抢救记录——诊疗规范——病案质量控制要点抢救记录抢救记录：病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程。要体现其抢救的及时性、连续性。——诊疗规范——病案质量控制要点抢救记录临终抢救记录：病人濒死或已发生临床死亡，对其实施最后的抢救过程。要具体记录病情恶化的时间和生命体征变化，死亡抢救方案的实施经过。——诊疗规范——病案质量控制要点抢救记录质检标准抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救医嘱应与抢救记录内容相一致，时间具体到分钟。抢救记录内容有缺陷或不全3分抢救记录与医嘱不一致2分无抢救记录或抢救记录与抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项扣分病历书写规范化入院记录首次病程记录手术记录——病历书写规范化——病案质量控制要点入院记录/再入院记录主诉规范及与现病史的一致性现病史症状要系统，发病过程清楚，时间要准确。体格检查注意不要遗漏主要的阳性体征及与本病有关的阴性体征。诊断书写要规范。——病历书写规范化——病案质量控制要点具体问题主诉不准确，用语不规范，文字过多不简练，发病时间不明确等1-2分主诉与现病史不符（时间上、症状与体征上)2分现病史症状不系统，疾病发生、发展的过程描述过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏项。1分/项与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰1分/项——病历书写规范化——具体问题再入院记录中上次住院治疗经过时间不明确，此次住院的目的未记载1分/项既往史、个人史、家族史记录简单1分/项查体遗漏或描述不明确主要阳性体征2分/项辅助检查未注明检查时间和单位1分/项初步诊断书写不完整、不规范1-2分——病历书写规范化——入院（再入院）记录质检标准主诉不规范或用诊断检查代替1-2分现病史：1、主诉不相关或不相符2分2、发病时间描述不准确或未描述