病历质量评分标准

病历质量评分标准天津市病案质控中心2011年6月17日质量检查原则•公平、公正、公开•按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行检查•严格按照《天津市医疗机构病历质量评分标准》检查裁定•注重内涵质量的审核检查科室•综合医院——内科（包括：心内、肾内、消化、呼吸、神内）•外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科或神外）•妇科（不包括产科）•专科医院——重点科室检查范围（出院病历）•2011年3月14日以后至2011年5月31日期间住院并出院的病历10份；住院时间不少于10天（内科、外科病历各5份，其中ICU相关病历4份）•手术科室病历要求全麻术后病历（包括死亡病历2份，内科系统及外科系统各一份）检查范围（运行病历）•5份：内科病历2份，外科病历3份•住院时间不少于7天•手术科室病历要求全麻术后病历。检查内容•核心制度落实（四项内容）•医疗安全目标（三项内容）•诊疗技术及合理用药（两项内容）•临床基础与规范（六项内容）核心制度落实•三级查房•病例讨论•抢救记录•会诊及交接班三级查房评价•上级医师首次查房对病史有无补充、查体有无新发现•对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治疗的治疗原则具体依据与分析•主治医师日常查房内容应包括对病情演变及检查结果的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果•审核下级医师书写的病历三级查房评价•主（副）主任医师首次查房记录在患者入院后72小时内完成•副主任以上医师查房应有对病情的进一步分析及对诊疗的意见•解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者的诊疗，在诊治疾病及抢救中起到把关作用。•对有教学意义的病例进行必要的示教。•介绍当前国内外本专业发展的新动态。三级查房——提示•无上级医师查房记录或上级医师首次查房未在患者入院后48小时内完成单项扣分病例讨论评价——疑难病历讨论•对确诊困难或疗效不确切的病例应进行疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。•讨论内容包括病情及诊断分析、进一步需做的检查、下一步治疗方案、疗效分析以及预后的评估。•要有主持人小结意见。病例讨论评价——手术前病历讨论•对病情较重患者或手术难度较大的手术必须进行手术前讨论。•新开展的手术应有术前讨论。•探查术要有术前讨论。•应结合病人的具体情况进行个体化分析。•要有主持人小结意见。病例讨论评价——死亡病历讨论•每例死亡病例必须进行死亡病例讨论。•病人住院至病情恶化前后给予的治疗及治疗后的病情变化。•对于死亡原因及抢救措施的分析。•国内外对本病在诊治上的先进成果和方法效果的的分析。•要有主持人小结意见病例讨论——提示•无死亡病例讨论单项扣分抢救记录评价•要及时详细记录病人的病情变化及进展。•抢救方案的实施经过要体现其抢救的及时性、连续性。•抢救医嘱与抢救记录要一致。•参加抢救人员姓名、专业技术职称。•抢救无效死亡，死亡时间要准确，要注明死亡的确切原因。•抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录——提示•无抢救记录或抢救记录与医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项扣分交接班及转科记录评价•交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。•接班记录不可照抄交班记录；转入记录不可照抄转出记录。会诊记录评价•申请会诊记录应当简要阐明患者病情及诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会诊的理由和目的。•会诊意见记录内容：应包括对病史的补充、查体所见及对病情的分析，应有较明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上。会诊记录评价•普通会诊意见应在会诊申请发出后48小时内完成。•申请记录和会诊记录中要注明请会诊及会诊时间，时间应具体到分钟。•申请会诊科室经治医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中。会诊记录——提示•已发出会诊申请而无会诊意见或在申请发出后48小时内未完成单项扣分医疗安全目标•各种告知与知情同意•围手术期记录及手术安全核查•输血及有创操作告知与知情同意评价•患者入院后72小时内要有病情告知。•每例手术、麻醉、输血及有创操作必须有患者或被授权人签署意见并签名的知情同意书。•选择或放弃检查、治疗或抢救措施应有患者或授权人签名告知与知情同意评价•自动出院应有患者或被授权人签名并有明确的后果告知。•患者病情危重应有病危医嘱及病危（病重）通知单。•非患者签名的应签署授权委托书。告知与知情同意——提示•已手术而无手术知情同意书•已麻醉而无麻醉知情同意书•已输血而无输血知情同意书单项扣分围手术期记录评价•每例手术必须书写术前小结记录。•手术者术前要有查看患者记录。•每例手术必须要有手术安全核查记录。•每例手术必须要有麻醉师术前、术后访视记录。•手术清点记录在术后即刻完成。围手术期记录评价•手术记录应由术者或一助（术者签名）在术后24小时内完成，应详细具体记录手术全过程。•麻醉记录由麻醉师术后即刻完成，内容详细具体并签名。•手术植入物条码要粘贴病历中围手术期记录评价•术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成；术后连续三天每天至少一次病程记录；术后3天内应有术者查看患者记录围手术期记录——提示•无手术记录或未在患者术后24小时内完成。•无麻醉记录单项扣分输血及有创操作评价•输血或使用血液制品当天病程应有记录，内容包括输血指征、输血种类、输血量及输血反应。•输血病历中应有输血前五项检查报告病程应有输血反应记录输血及有创操作评价•有创操作记录应在操作完成后即刻完成。•时间完整（包括记录时间、操作开始及持续时间）。•操作步骤详细具体，层次清楚。•操作后患者生命体征情况及注意事项。•操作物送检情况。输血及有创操作——提示•无有创操作记录或操作记录未在操作结束后及时完成。单项扣分诊疗技术与合理用药•诊疗技术•合理用药诊疗技术评价•按规定书写病程记录。•记录患者自觉症状、体征等病情变化，分析其原因，有针对性地观察记录诊疗措施及效果。•对异常检查结果应分析其临床意义，并有相应的处理意见。诊疗技术评价•采取的重要诊疗措施。•重要医嘱更改的理由及效果。•病情变化的分析讨论和评估。合理用药评价•特殊药物使用的依据分析。•规范围手术期抗生素使用及抗生素使用分级管理临床基础与书写规范•入院记录•首次病程记录•出院（死亡）记录•辅助检查医嘱及护理•病案首页•病历书写规范入院记录评价•主诉简明扼要、规范。•现病史与主诉相关相符。•现病史症状系统，发病时间与诱因明确；疾病演变情况和入院前诊治经过及发病以来一般情况。•既往史规范、系统、全面。•个人、婚育史记录应全面具体。入院记录评价•家族史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史；直系家族成员的健康疾病及死亡。•查体项目齐全，填写完整正确与主诉现病史及鉴别诊断有关的体检项目有重点充分描述。•专科检查情况全面、正确入院记录评价•辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果。•初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序。•有主治、住院医师签名。•病史提供者签名。入院记录——提示•无入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成。单项扣分首次病程记录评价•将病史、体检及辅助检查归纳提炼出病例特点，要重点突出。•拟诊讨论应紧扣病例特点写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。•针对病情制定具体明确的诊治计划，体现出诊治的整体思路。首次病程记录——提示•无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。单项扣分出院（死亡）记录评价•出院（死亡）记录于患者出院（死亡）后24小时内完成；抢救经过要具体，记录死亡时间要精确到分钟。•住院治疗经过具体，治疗方案明确，符合诊疗规范。•出院情况应有针对性，出院医嘱要详细具体。出院（死亡）记录——提示•无出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）24小时内完成。单项扣分辅助检查医嘱及护理评价•每项医嘱应有明确的开具或停止时间内容清楚完整、规范，禁止有非医嘱内容。•每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名。•体温单填写应完整规范。•检查报告单完整无遗漏；检验、放射要有审核病案首页评价•病案首页各项填写完整准确规范。•主要诊断填写规范。病案首页——提示•首页医疗信息未填写单项扣分病历书写规范评价•规范修改，并注明修改日期及修改人签名，不得涂改。•各种记录应有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得代签。•病历内容应客观准确，不得前后矛盾。•字迹清楚页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页。病历书写规范——提示•系拷贝行为导致的严重错误。•严重涂改或伪造行为。单项扣分说明•本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。•终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分；乙级病历76—90分；丙级病历≤75分。•运行病历总分91分，甲级病历＞81分；乙级病历66—80分；丙级病历≤65分。说明•表中所列单项扣分项共计13项，缺入院记录直接扣18分，余12项扣10分。•每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项扣分不计入内）。•对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。说明•每份病历评分完毕后，写出点评意见，综合评述整份病历，写出病历中的优点和不足，评价总体印象。各位拜托了谢谢！