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困难气道一八一医院伍江明病例•女性患者，36岁，体重约47Kg。全身多处烧伤疤痕挛缩，拟在全身麻醉下行左腋窝疤痕松解植皮术。检查未见其他系统明显病变。•难点：气管插管困难。由于颈前疤痕挛缩，头部不能后仰，张口小于2横指(2.5cm)，舌体大小一般，不能窥见悬雍垂。困难插管的原因•.1麻醉医师：术前评估不恰当，插管器械的准备不完善；缺乏经验和插管技术不熟练。•2设备：设备功能障碍及无效；没有经培训的助手在场。•3病人：先天性疾病（Down’s,PierreRobin,TreacherCollins,Marfan’s）综合症,软骨发育不良、水囊瘤、颅腔的畸形；•后天的疾病：.•1下颌骨的活动受限：牙关紧闭（脓肿/感染、骨折、破伤风）纤维化（感染后/放射治疗后、创伤后）风湿性关节炎、强直性关节炎,肿瘤，下颌的结扎术•2颈部活动度下降：风湿性/骨性关节炎，强直性关节炎,颈椎的骨折/不稳定/融合•3气道受阻：肿胀（脓肿/感染、创伤、血管神经性水肿、烧伤）受压（甲状腺肿大、外科手术后血肿）瘢痕（放疗、感染、烧伤后）肿瘤/息肉、异物、神经麻痹•4肥胖和怀孕、肢端肥大症。困难插管的分类•1急症气道：一般指插管困难的同时面罩通气也困难的十分危急的病人，需要特别紧急的措施打开气道并建立通气。此类病人在术前估计时常忽略了气道的问题，行常规麻醉诱导后才发生了通气困难。其原因为：患者本身具有插管困难的原因如（肥胖、Mallampati分级3级、甲颏距离小于两横指、巨舌、有鼾史等）加之应用麻醉剂、肌松剂，出现舌后坠以及反复插管引起喉水肿、出血、呼吸道分泌物增多，使之面罩通气困难。困难插管的分类•2非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难。此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。此类病人常术前已确定或预料可能发生通气或插管困难，故已有准备的选用安全的气道处理方法。ASA推荐•“所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在插管困难作出估计，只要在麻醉前，任何时间都是可行的”。术前估计包括气道的病史、体格检查以及回顾以前麻醉的记录。术前估计有插管困难时，将会提示麻醉医师在使病人意识消失和呼吸暂停之前作好各种必要的准备并可事先寻求帮助。改良的Mallampati分级•方法：病人端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级。Ⅰ.能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂；Ⅱ.能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根掩盖；Ⅲ.只能看到软腭；Ⅳ.软腭也看不到。在临床上，MallampatiⅢ或Ⅳ提示很可能发生插管困难。但该实验结果受病人的张口度、舌的大小、活动度及其他口内结构和颅颈关节运动的影响。张口度•指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5-5.6cm；小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。甲颏距离•头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5cm以上。如果甲颏距离大于6.5cm常规插管是可能的。如果此距离小于6cm，插管可能会遇到障碍。下颚前伸的能力•下颚前伸的幅度是下颚骨活动的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。颅颈的运动•通过评价以寰枕关节为轴的伸展运动来估计颅颈运动。在颈部屈曲和寰枕关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。枕寰关节正常时，可以伸展350。检查方法：病人坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，病人张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面的旋转角度。后仰角度250为Ⅰ、Ⅱ级，250-150为Ⅲ级，后仰角度150为Ⅳ级困难插管。喉镜检查•Cormack和Lehane的分级是最常见的。该分级描述了在喉镜下所见到的喉部视野：Ⅰ级能看到声带；Ⅱ级仅能看到部分声带；Ⅲ级：仅能看到会厌；Ⅳ级看不到会厌。局麻下喉镜暴露达Ⅱ级水平，提示插管无困难，可改为全麻诱导插管。困难插管病人的准备•对于预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、保留自主呼吸的状态下进行插管。原则上，无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导。困难气道的一些方法•1.纤支镜•2.喉罩•3.逆行插管•4.气管切开•5.保留呼吸盲插•6.手术干预