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困难职工申请表填表日期：年月日职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号码健康状况残疾类别身份劳模类型住房类型建筑面积联系电话邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭详细住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭年人均收入户口所在地行政区划是否进入医保家庭成员姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月收入身份单位是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭困难主要原因职工签名：年月日单位工会意见（盖章）年月日主管局工会意见（盖章）年月日居委会（村委会）意见（盖章）年月日办事处（乡镇政府）意见（盖章）年月日帮扶中心意见（盖章）年月日帮扶措施年月日备注1、困难职工（农民工）填写此表必须真实、完整。首次申请困难职工的需附本人和家庭成员身份证（子女无身份证的需户口本）复印件，提供共同生活家庭成员月收入证明，有残疾证、低保证、就业失业登记证提供复印件，其他能够证明家庭困难材料复印件（主要是家庭成员患大病的诊断证明、医药费收据复印件等致困的材料）。2、农民工申报时需提供与企业签订劳动合同（应在一年以上）的复印件。另需村、乡两级审核盖章。3、各主管局对此表填写内容及相关材料进行审核，首次申请的困难职工信息及时录入工会帮扶工作管理系统，已在册的困难职工信息及时在工会帮扶工作管理系统中进行修改完善。××市困难职工帮扶中心：××路××号联系电话：××××××填表说明1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。民族：“汉”、“回”等2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”、“其他”。3．身份证号：必须是18位，请准确填写。4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”（说明具体残疾情况）。5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”、“自建房”或“其他”。8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。电话：手机或家庭固定电话9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。婚姻状况。“已婚”、“离异”、“丧偶”、“未婚”。11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。13．是否单亲：请填写“是”或“否”。一般指配偶已去世的家庭。14.户口所在地行政区划：请填写琅琊区、南谯区、来安县、明光市等15．是否进入医保：请填写“是”或“否”。医保包括：职工医保、居民医保和新型农村合作医疗。16．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”、“幼儿”、“军人”或“农民”。17．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。18．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。19．致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。20．困难主要原因由职工本人如实、简要填写，由职工本人签字、填写时间。21．基层工会和主管局工会应明确签署意见，盖工会章，填写申报时间。22．社区、街道（村委会、乡镇）意见栏内应明确签署意见、盖章。社区（村委会）意见栏应明确填写申请人的家庭困难情况。例如：其爱人身体状况较差不能再就业，现无任何经济收入来源；父母与其长期共同居住且无任何经济收入来源。