失禁护理

重症医学科刘艳梅2015.3失禁性皮炎的护理大纲•失禁性皮炎的定义•引起失禁性皮炎的原因•失禁性皮炎的分级•失禁性皮炎的护理•总结潮湿环境相关性皮炎（MASD）由潮湿环境所导致的皮肤炎症有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类失禁性皮炎（IAD）皮肤皱褶处皮炎伤口周边处皮炎造口周边处皮炎潮湿环境相关性皮炎•近两年来，潮湿环境相关性皮炎日渐成为业界的热点•在2009年美国和欧洲压疮小组所公布的指南上就明确指出潮湿环境是引起压疮的一个非常重要而又独立的因素失禁相关性皮炎的研究•2005年欧洲压疮顾问小组（EPUAP）发表了区别压疮和潮湿性皮肤损伤的声明•2007年，Gery等研究者提出失禁相关性皮炎（IAD）的概念•IAD是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎，主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊、女性的阴唇、大腿的内侧及后部。其主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至皮肤的剥脱，伴或不伴有感染。失禁流行病学•年龄：全球75岁以上的老年人中，高达40%受失禁问题困扰。•性别：国内住院病人大便失禁的发生率为20.7%，其中55.5%为男性。•生活自理能力：Bliss在59558名家庭照护患者中发现59.8％的患者有失禁问题。•失禁类型：其中39.7％是大小便失禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯尿失禁。失禁引致的问题•失禁是危急重症、昏迷及截瘫患者的常见症状。•容易导致：·会阴部皮肤红斑、湿疹、糜烂、溃疡·骶尾部压疮·潮湿引起不舒适，糜烂引致疼痛·不雅气味，污染环境·护理工作量大，医疗成本增加·心理尴尬，失去自尊失禁性皮炎失禁性皮炎尿失禁—IAD1、皮肤只有在正常的pH值范围内，也就是处于弱酸性时，此时皮肤抵御外界侵蚀的能力以及弹性、光泽、水份等等，都为最佳状态。2、尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；3、皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；4、皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素大便失禁—IAD•水样粪便呈碱性且含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用•粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌），还需要注意有无继发性的真菌感染引起危急重症病人失禁性皮炎的原因•疾病原因—大小便失禁、水样便：·抗菌素大量应用导致菌群失调·不适当肠道高营养治疗·肠道感染·下消化道出血·使用胃肠动力药或缓泻剂·肛门括约肌松弛引起危急重症病人失禁性皮炎的原因•护理方面的原因：·护理评估不到位，处置不准确·会阴清洁、隔离不到位，表皮、真皮受损害·使用纸尿裤包裹，不透气·不适当的清洗方法及反复擦拭，致机械性损伤卧床病人，压力与摩擦力在潮湿环境中成倍增长l尿液、粪便尿素↑PH↑细菌↑皮肤通透性↑皮肤屏障性↓细菌过渡滋生感染皮肤脆弱摩擦失禁性皮炎与压疮·通常失禁性皮炎会和我们最常见的压疮同时存在，因为患有失禁性皮炎的皮肤显得异常脆弱，如在此时再有外来的压力、剪切力或摩擦力的话，就比平时更容易发生压疮。·压力性溃疡简称压疮，指皮肤或者皮下组织由于压力，复合剪切力或者摩擦力的作用而导致的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点PU(压疮）IAD(失禁性皮炎）ITD(擦损性皮炎）病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧、臀部臀裂、腹股沟缝隙相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤多呈浅表性通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态/分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚边界不规则、界限不清楚皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍胶布移除后损伤压疮失禁性皮炎导致IAD的3大因素•组织耐受力：组织耐受力和患者的年龄、营养状况、体温、血运循环息息相关•皮肤所处环境：皮肤所处的环境则包括温度、湿度、PH值等•患者的移动力：患者的移动力（能否上厕所）和认知力（上厕所的意识）同样也是一个重要因素IAD评估的重点步骤•确定需要进行失禁性皮炎风险评估的患者以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄患者出现尿失禁和（或）大便失禁的患者•选择合适的失禁性皮炎风险评估工具推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具IAD评估的重点步骤•选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估。之后每班次进行评估•确定评估部位尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围•判断失禁性皮炎的分级情况：通过视诊和触诊评估失禁性皮炎的分级情况会阴评估工具评估项目1分2分3分刺激物类型成型的粪便或尿液软便混合或未混合尿液水样便或尿液刺激时间床单/尿布Q8H床单/尿布Q4H床单/尿布Q2H会阴皮肤状况皮肤干净、完整红斑、皮肤合并或不合并念珠菌感染皮肤脱落、糜烂合并或不合并皮炎影响因素：低蛋白、感染、鼻饲营养或其他0-1个影响因素2个影响因素3个以上影响因素总共4-12，分数越高表示发生失禁性皮炎危害性越高总分在4-6之间属于低危害群总分7-12分属于高危险群皮肤状况评分工具评估项目分数01234皮肤破损范围无小范围（小于20cm2）中等范围（小于20-50cm2）大范围（大于50cm2）皮肤发红无发红轻度发红（斑点外观不均匀））中度发红（严重点状，但外观不均匀）严重发红糜烂深度无轻度糜烂只侵犯表皮轻度糜烂侵犯表皮及真皮，伴或不伴友少量渗液表皮严重糜烂，中度侵犯到真皮层（少量或无渗出）表皮及真皮严重糜烂，合并中等量渗出IAD-IT分级1、高危（high-Risk）指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者；24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎。IAD-IT分级2、早期失禁性皮炎（earlyIAD）暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时宜触诊，可感知皮温高于没受粪便刺激部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等IAD-IT分级3、中度失禁性皮炎（moderateIAD）受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛IAD-IT分级4、重度IAD（severeIAD）受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。IAD-IT分级5、合并真菌性皮炎（fungal-appearingrash）老年女性多见。可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色），可表现为丘疹或仅为平坦的斑点（白/黄），患者常主诉有痒感失禁性皮炎的护理•护理目标避免失禁病人引起IDA避免失禁病人因IDA引起压疮严重性IDA的护理失禁性皮炎的护理•传统方法涂氧化锌等油剂保护或烤灯治疗，但效果不显著，病人感觉不舒适，并需经常更换敷料或局部清洁，护理工作量及病人的经济负担大•因此，采用有效而省时的护理方法是临床护理人员的研究目标IAD的护理IAD防护的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的l失禁护理三部曲清洗（Clean）-无香味、无刺激性、接近皮肤PH值润肤（Moisturize）-保湿剂或润肤剂隔离保护（Protect）-油膏类或丙烯酸酯类-使用一次性护理用具IAD的护理•清洗（Clean）–清洗皮肤的时候动作要轻柔，不要用力的去摩擦皮肤。•清洁皮肤采用一次性软布，移除脏物；•清洗皮肤时不可用擦拭法，尽量采用冲洗或轻拍式清洁；•水温不可过高。–选择的皮肤清洗液最好是无香味、无刺激性的，接近皮肤的PH值。•失禁患者不建议使用肥皂来清洁会阴皮肤•目前国际上通常都会使用免冲洗（no－rinse）的皮肤清洁液，可惜国内还不多见。•现在最先进的是一种3合1的皮肤清洗液，可以同时完成清洁、润肤和保护的作用，同样很可惜还没有在中国大陆上市。禁止在伤口上消毒理由如下：1、对感染具有防御机制的白血球、巨噬细胞会因消毒水而受到伤害----对感染变得没有防御2、可让组织再生的肉芽细胞、上皮细胞等会因消毒液受到伤害----创伤的痊愈减慢3、而且涂上消毒水的效果也是非常短暂的----对细菌是没效。由上可知在伤口上涂上消毒水其实就等于是让伤口无法愈合一样。碘伏浓度对细胞毒性、组织的障碍性碘伏浓度细胞毒性组织的障碍性10%++++1%++++0.1%++++0.01%-+碘在含有有机物很多的创伤上，即使涂上消毒液，也会马上失去效用对细菌无效；另一方面，对组织细胞而言，即使低浓度的消毒液，也会产生危害，消毒以后再用水冲洗更是没有意义的行为。一开始就不要消毒，应该用无菌用水冲洗干净，仔细清除坏死组织就可以了IAD的护理•润肤（Moisturize）–大部分的清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。保湿剂:（如甘油）作用是锁住角质层的水分；润肤剂:作用是填补角质层细胞间的脂质，使得皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝。–许多临床护理人员指出，润肤剂要比保湿剂更加有效，因为IAD的时候皮肤并不需要过多的水分IAD的护理•隔离保护（Protect）–皮肤保护剂的使用是为了保护皮肤角质层不受到刺激性液体的侵蚀；–皮肤保护剂也要有一个正常的经皮水汽透过率（TEWL），以保证长时间的使用不会引起皮肤的浸渍（Maceration）–常见的皮护保护剂有两类•一类是油膏类如氧化锌、二甲基硅油等；•另一类是液体状的丙烯酸酯。–已经有相关的文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂要比油膏类产品在成本控制上更具有优势。–推荐使用不含酒精的皮肤保护剂IAD的护理•隔离保护（Protect）护理用具的使用一次性尿液收集器一次性尿垫、纸尿裤使用脱脂棉护理使用肠造口袋护理使用气囊肛管护理丹碧斯肛门塞入OB内置式卫生棉肛门塞入适应症：水样便、糊状；量多；不能自主活动；男性病人较好；肛周渗液不多，特别合并骶尾部压疮者。优点：与使用一次性尿布相比较，减少了大便对臀部皮肤的刺激，成本更低；减少因拖、拉等与皮肤产生摩擦易使皮肤破损的机会；护理工作量减少。缺点：粘贴时，肛周易留空隙，患者有不适感觉。一次性肛袋使用总结一下IAD的防治•1.移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质•2.使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便•3.预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）•4.控制或转移引起皮肤潮湿的原因•5.对失禁病人应及早进行皮肤保护（清洁、润肤）•6.选择物有所值，花费少、处理恰当的方法