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超声诊断学肝脏一．肝脏超声解剖和正常声像图表现二．局灶性肝病（肝占位性病变）三．弥漫性肝病一、肝脏超声解剖和正常声像图表现1、肝脏超声解剖：Couinaud（库）分段2、肝内管道系统肝静脉、门静脉、肝动脉、胆道系统肝脏的分叶与分段分叶:4(5)叶8段左叶：左内叶左外叶(尾状叶Ⅰ、方叶Ⅳ)、(上段Ⅱ、下段Ⅲ)右叶：右前叶右后叶(上段Ⅷ、下段Ⅴ)、(上段Ⅶ、下段Ⅵ)肝脏声像图分叶分段的标志肝静脉中肝静脉分左右：左右叶分界右肝静脉分前后：右前叶、右后叶分界左肝静脉分左内外、左外上下段肝脏声像图分叶分段的标志门静脉门静脉右前叶：右前叶中央门静脉右后叶：右后叶中央门静脉左支横段：方叶与尾状叶分界门静脉矢状部：左内叶与左外叶门静脉段内支：行走于叶中央Glisson系统在肝门部位置关系：肝内管道系统3、肝脏超声基本切面①腹主动脉矢状切面（经左肝切面）②右肋缘下斜切（经第一肝门）③右肋缘下斜切（经第二肝门）④右肋间斜切（肝—肾切面）⑤经胰腺水平部近肾门部横断面腹主动脉矢状切面（经左肝切面）在腹正中线或正中旁1cm处矢状切面右肋缘下斜切（经第一肝门）横行走向的粗大门脉及其分支肝左、肝中、肝右静脉呈放射状排列向下腔静脉集中汇流。右肋缘下斜切（经第二肝门）右肋间斜切（肝—肾切面）肝肾隐窝的观察经胰腺水平部近肾门部横断面胰腺、腹部大血管（下腔静脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜上动脉、静脉）腹主动脉矢状纵切面左半肝厚度不超过6cm长度不超过9cm右肝静脉注入下腔静脉切面肝右叶最大斜径不超过12~14cm正常肝脏声像图表现二、局灶性肝病1.原发性肝癌2.转移性肝肿瘤3.肝血管瘤4.肝囊肿5.肝脓肿1、原发性肝癌好发年龄：30~50岁。男女比例：2.6：1。实验室检查：AFP升高。病理分型：弥漫型、块状型、结节型。组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型声像图表现：直接征象：①包膜：多数有完整或不完整包膜。②内部回声：不均匀强回声多见（60%），低回声13%，混合型10%。血供丰富。③周围暗环：多数具周围窄暗环，血管绕行说。④后方回声：无明显衰减或增强。⑤侧后声影：纤维包膜所致。原发性肝癌间接征象：①癌栓形成：门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓、肝管。②淋巴结转移：腹腔、腹膜后。③卫星灶：原发性肝癌CDFI:内部及周边血流丰富Doppler:可以探及动脉血流频谱，Vmax高，RI高。CUS（HCC）动脉期整体增强，门脉期等或低增强，延迟期低增强。胆管细胞肝癌动脉期周边增强，门脉及延迟期低或无增强。原发性肝癌原发性肝癌胆管细胞癌•特征：•境界不清晰。•肿块较小时即有远端的胆管扩张。•肝门部淋巴结转移较多见。•不伴有肝硬化、门脉癌栓等。•CDFI:肿块内部血供少。•EUS:动脉期周边增强或三期无增强。原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌1、早期动脉相2、动脉相3、门静脉相4、延迟相超声造影时相•肝动脉：10-20后开始，持续10-15秒•门脉相：30秒-2分钟•延迟相：2分钟-6分钟2、转移性肝肿瘤1）全身各组织器官恶性肿瘤均可转移至肝脏。2）实验室检查：除生殖腺恶性肿瘤转移外，AFP阴性3）转移途径：门脉系统（胃肠道肿瘤）、体循环、淋巴系统、直接侵入。声像图表现：一般表现：内部回声以低回声为主；多：肝内多发性结节；边：肝包膜下多见；散：左右叶同时见多个结节。CEUS：敏感性和特异性显著提高，发现常规超声和增强CT不能发现的病灶。动脉期周边增强（少血供型）或整体增强（多血供型），门脉及延迟期低或无增强。转移性肝肿瘤原发灶不同，声像图各异：牛眼征（声晕）：多见于乳腺、胃肠道肿瘤转移血管绕行说、水肿说、包膜说结肠癌：多钙化胰腺癌：极低回声肺腺癌、卵巢癌：囊性变多见黑色素瘤：低回声中点状强回声转移性肝肿瘤转移性肝肿瘤转移性肝肿瘤超声常规：箭头示原发灶超声造影：大箭示另一病灶，小箭示卫星灶。3、肝血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤,毛细血管瘤和海绵样血管瘤。声像图表现：边界：清楚、强回声、裂隙征。形态：圆形、椭圆形、不规则形。可压缩性:边缘部的肿块内部回声：各种回声类型均可见，高回声多见。声像图表现：CDFI：多数血管瘤内部无血流信号，17%结节内可见点状、短线状、树枝状血流，呈低阻；周边可见血管穿通征。绒线球征：类似于现在的肝癌造影球CEUS：缓慢性进行性向心性完全性填充，消退较晚。肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤4、肝囊肿多数无明显临床症状，多在体检时发现。声像图表现：形态：圆形、椭圆形，多房性囊肿可为不规则形。包膜：薄而完整，壁厚1mm。内部回声：无回声暗区，透声好。后方回声增强，侧壁回声失落。肝囊肿5、肝脓肿发热，体温可达39~40℃，伴有盗汗，钝性右上腹痛，呼吸加重。分阿米巴性脓肿和细菌性脓肿两类。白细胞升高明显。声像图表现：早期肝脓肿：炎性期肝内低回声病灶，类似肿瘤。脓肿形成后：脓肿形成期1.囊壁：内壁厚不平整、外壁不规则。2.内部回声：囊性、内部可见细小的点状回声，偶见团块状或气体强回声。3.后方回声：略增强。脓肿治疗后：恢复期实性团块，内部结构接近正常肝脏肝脓肿•CDFI:血供丰富•CUS:动脉期及门脉期周边呈高增强，内部可见分隔高增强，延迟期呈低增强。液化脓肿内部无增强区。肝脓肿肝脓肿肝脓肿三：弥漫性肝病1.脂肪肝2.肝硬化（门脉高压）3.淤血肝4.布加综合症1、脂肪肝弥漫性脂肪肝声像图表现：肝脏体积增大、边缘角圆顿。前方回声增强：“明亮肝”。后方回声衰减。肝内透声性差，似有“薄雾”。肝后界显示不清肝内血管显示减少，纹理不清。腹部皮下脂肪增厚可辅助诊断。弥漫性脂肪肝弥漫性脂肪肝非均匀性脂肪肝声像图表现：局灶性相对高回声，形态不规则。有时高回声占据肝脏一段或者一叶。右前叶、左内叶、胆囊旁最多见局灶脂肪浸润不均。非均匀性脂肪肝非均匀性脂肪肝非均匀性脂肪肝2、肝硬化（门脉高压）慢性乙型肝炎—肝硬化—原发性肝癌三步曲。临床上多出现肝功能减退、低蛋白血症，出现门脉高压时可伴脾大、腹水、腹壁静脉曲张等。声像图表现：肝脏体积缩小、表面不平。肝脏外形失常，左叶增大、右叶比例失调。内部回声弥漫性增粗、增强。可伴有肝硬化结节或肝癌结节。肝内血管(门静脉)迂曲、僵直、变细。门静脉内可伴有栓子。伴有门静脉高压时，门静脉增宽主干内径13mm，PSV20cm/s，侧支循环（胃左静脉曲张、脐静脉）开放，脾静脉9mm。可伴有腹水、胆囊壁水肿。脾肿大。肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化伴腹水肝硬化肝硬化肝硬化伴腹水、胆囊壁水肿3、淤血肝心力衰竭所致肝静脉系统淤血、增粗、肝脏增大。肝脏病变的严重程度与心功能状态相关。声像图表现：肝脏增大、变厚，边缘钝圆。肝实质回声均匀，纹理清楚。三支肝静脉扩张，直径达0.8~2.0cm。在第二肝门呈花瓣样进入下腔静脉。下腔静脉明显增宽，内径达2.5~4.4cm。淤血肝淤血肝4、布加综合症（Budd—Chiarisyndrome）肝段下腔静脉或肝静脉部分性或完全性阻塞引起下腔静脉高压和门静脉高压的综合症状。临床表现为肝脾肿大、腹水、门脉高压、胸腹壁静脉曲张、下肢浮肿。声像图表现：肝脏体积增大，尾状叶明显。肝静脉迂曲扩张，三支肝静脉之间出现交通支，或者，肝静脉异常入口进入下腔静脉。血流速减慢，偶可见双向频谱曲线。下腔静脉、肝静脉的一支或多支内见异常膜样高回声，或呈节段性管腔狭窄。门脉高压表现。布加综合症布加综合症胆系一．胆道超声解剖和正常声像图表现二．胆囊疾病三．胆管疾病一、胆系超声解剖和正常声像图表现1、胆囊超声解剖长径9cm，前后径3cm，壁厚2~3mm。胆囊底、体和颈三部分。哈氏囊（Hartman）2、胆管超声解剖•在肝门处分肝内胆管、肝外胆管。胆总管：长4~8cm，内径2~8mm。十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段正常胆道声像图表现肝外胆管横切声像图（“米老鼠”征）二、胆囊疾病1.胆囊炎2.胆囊结石3.胆囊癌4.胆囊良性腺瘤5.胆囊增生性疾病1、胆囊炎声像图表现急性：①体积增大②囊壁增厚呈低回声③囊壁不光滑④囊内细小回声，有时伴结石慢性：①体积缩小②囊壁增厚呈强回声③囊壁不光滑④常伴结石急性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊炎2、胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石约20％～40％为静止性胆囊结石，终身无症状。部分病人疼痛+发烧+黄疸，即夏科（Charcot）三联征。①典型胆囊结石声像图表现a)强回声：形态可以固定或不固定。b)声影：强回声后方有声影，极小结石例外。c)移动：可以移动，但是空间局限时例外。胆囊结石胆囊结石典型胆囊结石②胆囊结石充满型声像图表现a)胆囊结石呈弧形光带。b)后方声影及后壁不清。c)胆囊腔变小甚至闭合，即WES征。W—wallE—echoS—shadow胆囊结石胆囊结石胆囊结石充满型③胆囊泥沙样结石声像图表现a)胆囊后壁沉积强回声光带。b)沉积层较薄时仅表现为胆囊后壁粗糙、回声增强。c)改变体位，强回声光带移动可辅助诊断。胆囊结石胆囊结石胆囊泥沙样结石胆囊结石胆囊泥沙样结石胆囊结石胆囊泥沙样结石④胆囊颈部结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊颈部结石嵌顿3、胆囊癌胆道系统中常见的恶性肿瘤，多发生在胆囊体部和底部，腺癌为主。临床症状：腹痛并放射至肩背部，肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。声像图表现小结节型：突入囊腔的乳头状等回声，基底部宽，不光滑。蕈伞型：基底部宽，边缘不整齐的团块。厚壁型：局部或弥漫性囊壁增厚，不光滑。混合型：=蕈伞型+厚壁型实块型：胆囊腔被肿块充填，内部为低回声或不均匀的混合回声。胆囊癌胆囊癌胆囊癌的其它声像图特点与肝脏界限不清。常合并结石。局部可有淋巴结肿大。CDFI在胆囊内部及边缘部可探及血流信号。胆囊癌胆囊癌胆囊占位，与肝脏组织分界欠清胆囊癌4、胆囊良性腺瘤胆囊良性肿瘤。肿瘤体积小。肌腺瘤最为常见，多见于胆囊底部，突出于粘膜层下；若为乳头状瘤有恶变倾向，视为癌前病变；纤维瘤体小但质地坚实，早期可阻塞胆管发生黄疸。声像图表现好发于颈部和底部。高回声或中等回声结节。基底部宽，突向腔内，呈乳头状或圆形。大于1cm结节，高度警惕恶性。与胆囊结石鉴别：无声影、不移动。胆囊良性腺瘤胆囊良性腺瘤5、胆囊增生性疾病⑴胆囊胆固醇沉着症⑵胆囊腺肌增生症⑴胆囊胆固醇沉着症胆固醇代谢紊乱，胆汁中胆固醇沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内。分两类：弥漫型局限型（胆固醇性息肉）声像图表现：高回声结节。基底较窄，或有长短不一的蒂，突向腔内，呈乳头状或桑葚状。可合并胆囊结石。蒂部较细时，可从囊壁脱落并且从胆囊排出，应术前复查。胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症⑵胆囊腺肌增生症胆囊壁非炎性、非肿瘤性的良性胆囊壁增厚性病变。Justras分型：弥漫型、节段型和局限型。局限型多见，常位于胆囊底部，呈肿块样增厚。声像图表现：胆囊壁弥漫性、节段性和局限性增厚。增厚的胆囊壁内可见圆形液性囊腔。可合并胆囊壁结晶。（强回声斑伴彗星尾征）脂餐试验，胆囊收缩功能亢进。胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症胆囊体部壁间结节胆囊腺肌增生症胆囊壁增厚、壁内点状强回声胆囊腺肌增生症①局限型②弥漫型③节段型三、胆管疾病1.胆管结石2.肝外胆管癌3.先天性胆管囊状扩张症4.胆道蛔虫病5.阻塞性黄疸的鉴别诊断1、胆管结石⑴肝外胆管结石⑵肝内胆管结石⑴肝外胆管结石声像图表现：直接征象：1.胆总管扩张。2.扩张的胆总管内见强回声，单发或多发。3.后方可伴声影。间接征象：1.肝内胆管可扩张(3mm)。2.胆囊肿大。3.胰管扩张。结石与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕。“海岛”征胆总管结石声像图表现直接征象：1.肝内胆管内见强回声团，单发或多发。2.强回声团后方可伴声影。3.结石强回声团沿肝内胆管走向分布。间接征象：1.肝内胆管可以扩张(平行管征)。2.合并感染时肝脏肿大、边缘变钝、肝内脓肿形成。⑵肝内胆管结石2、肝外胆管癌发生在肝门部左右肝管汇合处至胆总管下端，80%为腺癌。扩