超声造影临床应用

超声造影临床应用内容一、开展超声造影现状和必要性二、开展超声造影需具备的背景知识。1、超声造影技术及造影剂相关知识。2、肝脏结节性病灶影像学诊断的病理基础。3、肝脏局灶性病变的超声造影表现。4、肝脏介入治疗中的超声造影应用。5、目前超声造影应用于其它方面的情况。三、早期开展超声造影的体会和建议。开展超声造影现状和必要性2001年欧洲应用；2005年中国应用；•欧美使用广泛；•国内已到广泛推广阶段。•开展中的主要障碍：•对超声医师和设备要求高；•造影剂基本进口，价格偏高；•临床认知度和配合。开展超声造影现状和必要性开展医院和开展例数日益增多，适应症日益广泛，显示出强大的生命力——超声领域革命性进展或第三次革命。肝占位诊断准确性范围84.5%-92.6%，而常规超声诊断准确性38.2%-57%。——肝脏成为超声造影应用最多、最成熟的领域。超声造影、增强CT、增强MRI已并列为肝占位定性诊断的三大动态影像学检查技术，成为肝占位定性诊断的临床一线诊断选择。肝外脏器超声造影应用情况临床应用逐渐广泛，几乎涉及全身各个脏器系统。系统性开展肝外脏器疾病超声造影方面的应用和研究还不多，深度和广度还不够。肝外脏器的肿瘤等疾病定性诊断方面的价值尚不确定，但在某些疾病方面的应用价值逐步受到肯定。在某些方面超声造影应用的安全性还存在疑问。如：心肌、眼、孕妇、儿童等。超声造影带来什么？一、提高超声诊治水平和诊断信心；二、改变某些疾病的临床诊治模式，患者受益；三、增强学科的核心竞争力，提高超声学科地位。1、什么是超声造影？目前的“超声造影技术”是指通过外周静脉注射超声造影剂，清楚显示微细血管和组织血流灌注，观察待查目标与周围组织的造影灌注特征（即增强特征）的差别，以此提高病变的检出率以及诊断的准确性。开展超声造影需具备的背景知识2、超声造影相关技术传统的间隙高功率发射超声造影。使用第一代造影剂时，为了观察造影剂在血管脏器和组织中的分布信息，通常采用爆破微泡的方式，以获取丰富的谐波。目前的低机械指数实时超声造影：结合新型造影剂使连续、实时观察细微血管和组织血流灌注成为可能，拓宽了超声造影的临床应用范围，从而超声造影技术也成为超声医学发展中的里程碑。超声造影剂主要声学及理化特性超声造影剂分类常用超声造影剂超声造影剂的安全性及不良反应3、关于超声造影剂超声声学造影剂的特性和基本要求SF6SF6SF6SF6SF6SF6SF6SF6SF6SF61、高安全性、低副作用；2、微泡大小均匀，直径小于10微米，可自由通过毛细血管，有类似红细胞的血流动力学特征。声诺维（SonoVue）：直径2.5微米。3、能产生丰富的谐波；4、稳定性好。超声声学造影剂的特性和基本要求造影微泡在声场中发生振动（膨胀与收缩交替进行），可利用其非线性共振产生的谐波成像。加了微泡的血液有很强的非线性，而软组织的非线性较弱，现有的非线性成像只提取了二次谐波。由此开发了多种造影成像技术（二次谐波成像、间歇式超声成像、反向脉冲谐波成像、能量多普勒谐波成像等）。超声造影剂在人体内的药代动力学超声造影剂经静脉注入人体内，经过肺毛细血管网进入人体循环，再经过靶器官的毛细血管，多次循环后，微泡破裂，气体经肺呼出体外，而壳膜成分则通过肝肾代谢清除。目前常用的微泡（如SonoVue）始终在血循环中流动并自由通过毛细血管网，但不能通过毛细血管的薄壁弥散到细胞外间隙，因此也称为纯血池造影剂。超声造影剂分类第一代超声造影剂:多以空气为微泡内含物。主要代表为：利声显（Levovist）。特点：壳厚、易破，谐振能力差，不够稳定。当气泡不破裂时，谐波很弱，而气泡破裂时谐波很丰富。适合高机械指数爆破成像。第二代超声造影剂：微泡内多为惰性气体，如氟化气体，主要代表为：声诺维（SonoVue）、Optison。特点：稳定性好，造影剂有薄而柔软的外膜，在低声压的作用下，微气泡也具有好的谐振特性，振而不破，能产生较强的谐波信号。适合于低机械指数的实时造影成像。超声造影剂的安全性及不良反应超声造影的使用总体上是安全的，绝大多数不良反应轻微，严重过敏反应很少发生。不良反应的预防1.使用前详细询问患者药物过敏史，有无对造影剂或造影剂成分过敏史。2.造影检查时应尽量用最低的声能量，并尽量缩短检查时间。3.造影剂注射完成后观察患者20～30min。三、超声造影成像与CT、MRI的比较低机械实时超声造影技术为连续、动态的成像，而CT、MRI为间断扫描成像，可能导致错过动脉相的极早期成像。这对于肝占位等病变诊断的非常重要。第二代造影剂为纯血池造影剂，不会外渗出血管。而CT及MRI所用到的造影剂均为小分子或原子微粒，具有水溶性，进入血管后可通过很薄的毛细血管壁，继续弥散到血管外的细胞间隙。因此，超声造影更能真实反映微循环灌注。操作性和副反应不同：造影剂一般不需要预先做过敏实验，用量小（如肝脏一次SonoVue的用量为2.4ml），无肝肾毒性，患者耐受性好，可重复检查。操作相对MRI简便，不需预先定扫描时点或做团注跟踪。CT所用含碘造影剂需要做碘过敏实验，用量大（一次注射量80～100ml），如短期内多次重复检查，可在一定程度上影响肝肾功能。四、肝脏超声造影的血管相肝脏超声造影的血管相（注射后时间：S）时相显影开始显影结束动脉相10-2025-35门脉相30-45120延迟相＞120微泡消失（240—360）依据病灶不同的血管相增强方式可鉴别其良恶性，并能进一步判定病灶类型。动脉相提供血管分布的数量和类型的信息；动脉相在高灌注的肝局灶性病变有重大诊断价值（FNH、腺瘤、肝癌和转移性肝癌）。门脉相和延迟相提供了超声造影剂和正常组织相比从病灶清除的信息，即提供有关病变特性的重要信息（大多数恶性病变在门脉相和延迟相是低增强的，而良性病灶多是等增强或高增强的）。五、肝脏结节性病灶影像学诊断的相关病理基础结节性病灶名称和分类结节性病灶的演变结节性病灶供血特性影像学的任务和挑战（一）结节性病灶名称和分类1、肝脏结节新旧名称对照新名称旧名称再生结节(regenerativenodule)再生结节(regenerativenodule)低度不典型增生结节(dysplasticnodule,lowgrade)I型大再生结节(macroregenerativenodule,typeI);普通腺瘤样增生(ordinaryadenomatoushyperplasia)高度不典型增生结节(dyspalsticnodule,highgrade)II型大再生结节(macroregenerativenodule,typeII);不典型性腺瘤样增生(adenomatoushyperplasiawithatypia);交界性病变(borderlinehepatocellularlesion)不典型增生结节伴微灶性肝细胞癌(dysplasticnodulewithsubfocusofhepatocellularcarcinoma)早期肝细胞癌(earlyHCC);腺瘤样增生伴镜下癌灶(adenomatoushyperplasiawithmicroscopicHCC);大再生结节伴镜下癌灶(macroregenerativenodulewithmicroscopicHCC)肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)或小肝癌(2cm)(smallHCC)腺瘤样增生伴肉眼癌灶(adenomatoushyperplasiawithmacroscopicHCC);早期进展期肝癌(early-advancedHCC);进展期肝癌(advancedHCC);肝癌(hepatoma)2、肝脏结节样病变分类（1995年）再生性结节（RegenerativeLesionsorNodules）不典型增生/新生性结节（Dysplastic/NeoplasticLesions）再生性结节（RN）：肝细胞及间质的局限性增生。包括：单腺泡再生结节（MonoacinarRN,0.1~1mm）多腺泡再生结节（MultiacinarRN,2~15mm）硬化结节（CirrhoticNodules）肝段/肝叶增生（Segmental/LobarHyperplasia）局灶性结节样增生（FocalNodularHyperplasia,FNH）周围有纤维分隔完全或大部份包绕的再生结节可为单个或多个腺泡硬化结节大小多在3mm以上硬化结节局灶性结节样增生（FNH）包含厚壁中心动脉的中央星状瘢痕(centralscar)和呈放射状分布的纤维隔(fibroussepta)病变内纤维分隔多个形态正常、但排列异常的肝细胞结节群病灶内缺乏中央静脉和门静脉管道病灶内虽有胆管结构，但不与胆管树相通不典型增生/新生性结节（DN），包括：肝细胞腺瘤（Hepatocellularadenoma）不典型增生灶（Dysplasticfocus,1mm）不典型增生结节（Dysplasticnodule,1mm）肝细胞癌（Hepatocellularcarcinoma,HCC）肝腺瘤肝细胞形态基本正常呈梁索状或腺管样的紊乱排列(非正常肝小叶的放射状细胞排列)无汇管和成熟的胆管良性，但有恶变的趋势不典型增生结节（DN）常出现在硬化肝背景上，DN结节直径≧1mm存在细胞核和细胞质的增生不良表现，如细胞核异质性、细胞质内糖原和脂肪含量升高等，但无确切恶性的组织学依据可分为低度和高度DN不典型增生结节（DN）低度不典型增生肝实质结构紊乱核形态及核浆比呈轻度异常高度不典型增生肝细胞层数增多、层厚增大核浓聚明显，核浆比高，细胞膜增厚肝细胞癌（HCC）显著的细胞核异质性；高度的核-浆比例，细胞核密度为正常的2倍或以上细胞层厚较正常明显增厚，其内存在许多单独走行的小动脉肝间质和/或门静脉属支受侵犯————与DN之区别肝细胞癌（HCC）小肝癌：直径≤2cm的HCC病灶。小肝癌与DN结节：有时二者在组织学上也难以区分。DN结节中也可以出现小肝癌病灶。二、肝脏结节之演变过程再生结节（肝硬化背景）低度不典型增生结节高度不典型增生结节含有HCC小病灶的不典型增生结节小HCC大HCC肝脏结节演变过程中的本质性改变大小改变（超声、CT、MRI）生化改变（MRI）血供改变（彩色多普勒、超声造影、CT、MRI）三、肿瘤新生血管生成及结节血供改变肿瘤新生血管生成（tumorangiogenesis）出现时间及意义由再生结节演变成不典型增生结节时对于良性结节向恶性结节的演变以及HCC病灶的生长都相当重要是采用影像学方法检测肝脏结节和作出定性诊断的基础肿瘤新生血管特点血管分支增多，走行排列紊乱血管发育不成熟，基底膜局部增厚或不完整，周细胞排列松散或缺乏，内皮通透性增加动静脉短路---------上述特点导致血管内造影剂“快进快出”。肝脏结节发展中血供性质的改变趋势肝动脉性供血增多门静脉性供血减少从DN到HCC，门静脉供血阳性的结节下降，动脉供血阳性的结节上升。异常新生动脉占总的动脉的百分比逐步增加。四、肝脏结节病灶的影像学检查目的、手段及难点目的发现病灶根据结节形态特点、血供特点、成分分析定性诊断手段超声CTMRIDSA/血管造影性CT难点再生结节与不典型增生结节:RN与LG-DN的鉴别、LG-DN与HG-DN之间的鉴别。不典型增生结节与小肝癌:血供可能趋于相同，鉴别有时很棘手，如鉴别高分化HCC与DN。强调结节的动态观察，目的是观察其血供的演变特征以提示诊断。再生结节（肝硬化背景）低度不典型增生结节高度不典型增生结节含有HCC小病灶的不典型增生结节小HCC大HCC肝脏局灶性病变的超声造影表现肝细胞性肝癌转移性肝癌肝内胆管细胞癌局灶性增生结节血管瘤肝脓肿肝腺瘤肝孤立性结节样坏死肝血管平滑肌脂肪瘤炎性假瘤肝局灶性病变之一肝细胞性