儿童用药安全XXXX

关注儿童用药安全上海交通大学医学院附属新华医院药学部陆晓彤提纲一、安全使用疫苗二、非甾体类解热镇痛药的安全使用三、不良反应的发生与预防四、儿童常见不合理用药现象及对策背景•据第五次全国人口普查显示，我国0~14岁人口总数为29650万人，儿童平均患病率在12.33%左右，我国上市供应的成人品种3500多种，儿童用药品种不足成人品种的5%•世卫组织声明全球约有上千万5岁以下儿童死亡，其中2/3死于用药不当•2006年国家药品不良反应监测中心报告，儿童服药不良反应发生率平均为12.9%，新生儿24.4%疫苗使用安全受到广泛关注2010年3月：“山西疫苗事件”报道山西有近百名儿童注射疫苗后或死或残由此据卫生部调查、媒体揭露出疫苗制备、生产、储存、运输、接种等多个环节存在的质控和管理问题卫生部新闻发言人：此次事件客观上造成了全国范围内人们对疫苗的信任危机疫苗——特殊生物制剂疫苗：为预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的生物制品，包括用微生物或其毒素、酶，人或动物的血清、细胞等制备的制剂。分为疫苗、菌苗和类毒素，有时也统称疫苗。原理：将病原微生物（如细菌、立克次氏体、病毒等）及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或利用基因工程等方法制成，是一种自动免疫制剂。特点：保留了病原菌刺激人体免疫系统的特性，即抗原性。疫苗自身的安全环节毒株：减毒活疫苗/灭活疫苗麻疹疫苗：麻疹病毒经在动物细胞多次传代减毒制成，保留了麻疹病毒的抗原性，但不会致病，接种后类似一次轻度的人工自然感染，可出现低热和出疹，是安全的疫苗的纯度和均匀度卡介苗生产过程中，如果菌团研磨不均匀，含菌数多少不一，均匀度较差，接种后的局部反应、淋巴结肿大或化脓比例将随之增多。生产工艺疫苗生产过程中，培养液中添加的某些营养素、动物蛋白、抗生素，以及细胞培养物中含有的细胞碎片等也可能是过敏原，应用后有些人可能发生过敏反应，因人而异生产步骤：发酵、收集、灭活、下游加工、配制和灌装。冷链管理：是指为保证疫苗从疫苗生产企业到接种单位运转过程中的质量而装备的储存、运输的冷藏设施、设备。疫苗冷链保证了计划免疫的疫苗从生产、贮存、运输、分发到使用的整个过程有妥善的冷藏设备，使疫苗始终置于规定的冷藏状态之下，保证疫苗的合理效价不受损害。我国已与联合国儿童基金会建立了冷链合作项目。疫苗储运过程中，短暂脱离冷藏环境，不会导致疫苗发生变质，疫苗的安全性不会受到影响。但在脱离冷藏环境进行长时间的操作是不允许的。“山西疫苗”事件中的“贴签疫苗”可能属此。最适宜的保存条件是2~10℃干暗处关注疫苗的使用安全禁忌症掌握不严如果机体某些反应不正常或处于某种病理或生理状态即禁忌证，（最常见的如患儿无论何种原因的发热）接种疫苗后可能对机体带来某些损害，甚至引起严重的异常反应。接种部位、途径不正确预防接种中皮下注射最常见，要求选择运动不多、神经分布较少和不容易污染的地方，故常规定在上臂三角肌下缘附着处皮下，肌内注射大都选择上臂三角肌中部，皮内注射和皮上划痕一般要求在上臂三角肌中部，某些特殊的疫苗尚规定有特殊的部位。如果随意更改注射部位，往往会引起严重反应的发生。接种剂量和接种次数过多要获得足够免疫力，必须要有足够的抗原刺激量。抗原剂量低于一定限度，则不足以调动机体的免疫反应。一定限度内，免疫力产生和注入剂量成正比。增至一定程度，达到最高限度则不再增加；超过限度，反而抑制抗体上升，不但影响免疫效果而且会加重反应。同一疫苗在不同年龄的对象中，所用的剂量也不同。大部分疫苗的使用剂量是随年龄增大而递增。个体因素过敏体质、健康状况（衰弱、疲劳）、免疫缺陷、精神因素（易发生于7岁以上儿童）。注射动物血清之前，必须做过敏试验。药物间相互作用长期使用糖皮质激素或环磷酰胺等免疫抑制剂的肾病综合征患儿用药期间不易接种。过敏反应处置：皮下注射或静脉注射0.1%肾上腺素素0.3~0.5ml,必要时可重复注射，对症处理安瓿有裂纹、标签不清、药液变色、有絮状物或经冻结者，均不可用。非甾体类解热镇痛消炎药的用药安全常用的有阿司匹林、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、对乙酰氨基酚等，常用于解热、镇痛、抗炎（非感染性炎症）的作用抑制非感染性炎症反应中的环氧合酶，干扰体内的前列腺素合成解热：抑制中枢PG合成镇痛：抑制炎症反应PG合成，减轻PG的致痛及对缓激肽的增敏作用抗炎：除以上作用，抑制某些细胞粘附分子的活性表达家长对“炎症”认识上的误区微生物感染所致的炎症：需用抗生素非感染性炎症物理因素(晒伤、扭伤等)、化学因素(酸碱刺激及机体产生的一些化学物质刺激等)、坏死组织、免疫反应(皮炎及一些自身性免疫疾病等）：需用NSAID类药物在非处方消费者中，有很大一部分人超过推荐剂量应用，甚至把退热药当预防性药用。发热是人体必要的保护机制。有些年轻家长认为孩子发了热一吃退热药病就好了。因此，动不动就给孩子吃退热药。实际上，这样做很容易造成假象，掩盖症状，使疾病难以诊断。有些临床医生，由于对复方制剂成分了解不够，易造成该药的重复应用而使药物应用过量，特别是对3岁以下的小儿，更易造成肝、肾、血液系统等器官的侵害。NSAID的用药的认识错误原则上3个月以下的小儿发热应慎用解热药，在物理降温无效的情况下可选择外用栓剂以减少副作用。当前适用于小儿解热镇痛药品种剂型相对较多，对乙酰氨基酚和布洛芬是小儿解热药中最广泛的品种。选用儿童制剂，如滴剂、溶液剂、滴鼻剂等。除少数为单方制剂外，绝大多数是复方制剂。在我国已颁布的非处方药目录中，有近百种抗感冒或解热镇痛药中含有对乙酰氨基酚。退热药只是对症治疗，药效仅能维持数小时，体内药理作用消除后，体温将再度上升。儿童发热多具有自限性，一般不会危及生命，因此选用退热药的主要依据是其疗效及副作用大小。NSAID的安全使用对乙酰氨基酚又叫扑热息痛，是一种比较安全的退热药，无胃肠道刺激或出血，不影响血小板功能，无肾毒性，不会引起粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。其退热效果与剂量成正比，但剂量过大会引起肝毒性。该药是世界卫生组织（WHO）推荐2个月以上婴儿和儿童高热时首选退热药。剂量为每公斤体重10-15毫克，4-6小时一次。布洛芬具有明显的解热镇痛作用，副作用少。该药退热起效时间平均为1.16小时，退热持续时间平均为近5小时，平均体温下降值为2.3度，下降百分率为88%。儿科专家认为，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性疾病所致高热病儿。布洛芬适用于6个月以上儿童，剂量为每公斤体重5-10毫克，每6-8小时一次。阿司匹林是一种古老的退热药，1899年开始使用，其退热作用较强，但副作用大，主要为胃肠道出血，血小板减少，阿斯匹林哮喘等，最严重副作用是瑞氏综合征，病死率为30%。英国明确规定，16岁以下儿童禁用阿司匹林。目前该药在国内儿科也趋于淘汰各类NSAID药物安乃近属于呲唑啉基类活性药物，规格有注射剂和片剂，主要副作用为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏为其最严重副作用。目前27个国家禁止或限制使用安乃近，但国内有的地方医院还在使用，值得引起人们高度重视。柴胡注射液为中药柴胡提取的注射剂，该药退热作用较慢且弱，副作用少。规格为每支2毫升，用量3岁以内小儿每次肌肉注射1/3-1/2支，大于4岁每次一支。复方氨基比林又叫安痛定，该药是注射剂，是临床上最常用的一种强效退热药。该药中含有的氨基比林可导致外周血中白细胞减少，若在短期内反复多次注入本品易致急性颗粒性白细胞缺乏症。对某些患儿来说，本药可诱发急性溶血性贫血，皮疹等副作用。此外，如注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱。因此，儿科专家指出，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎用。由于氨基比林和非那西丁的毒性较大，卫生部已在1982年淘汰了两药的单方制剂，但含有这两种成分的复方制剂仍在临床使用，故应对这些复方制剂加以注意，不可滥用。尼美舒利颗粒禁用于12岁以下儿童，最小有效剂量，最短疗程。ADR发生与预防治愈58例好转294例治愈2例一般352例新的6好转4例男女比例1.59:10~3岁169例47.2%2007年1月至2010年6月ADR共计：358份给药途径：Textinhere口服：44外用：2Textinhere静脉：312涉及种类抗菌药物分类β内酰胺类296大环内酯类17喹诺酮类3克林霉素2抗菌药物：32791.34%.累及器官与临床表现累及器官与临床表现•皮疹、瘙痒、斑丘疹、红斑疹、寻麻疹皮肤及附件31989.10%•呕心、呕吐、腹泻、腹痛、肝损消化系统174.74%•咳嗽、呼吸困难、哮喘呼吸系统51.39%•头昏、震颤、抽搐、麻木神经系统82.23%•发热、过敏样反应、晕厥全身反应92.51%预防措施减少联合用药，避免用药过度根据患儿个体情况给药，评估对不良反应的敏感性进行用药教育，及早发现不良反应加强合理用药宣传，纠正认识误区儿科患儿是特殊的用药人群，应特别重视用药安全处于生长发育的不同阶段，具有独特的生理特点肝药酶系统发育不成熟、肾清除率低、血浆白蛋白易变水、电解质平衡易紊乱对药物有特殊的反应性智力、听力、软骨发育等易受多种药物治疗作用及其不良反应影响药物在儿童的体内过程不同于成人儿童用药有特殊的剂型、给药途径、药物用量计算方法儿童期患儿能主动服药,应重视药物用量准确性和用药意外发生儿科用药安全的关注儿童用药剂量不准确阿昔洛韦的预防用药剂量5mg/kg/次常用以治疗剂量给药途径或频次错误，未考虑药物本身的作用特点时间依赖性药物β-内酰胺类应一日多次使用，门诊患儿常单次使用。奥美拉唑（洛塞克、奥西康）仅能静脉滴注，奥克仅能静推，临床时有用奥克静滴给药未考虑年龄段患儿肝肾功能及代谢状态新生儿：药酶活性低，半衰期延长药物清除率低，清除速度缓慢儿童用药常见不合理的现象未根据患儿个体情况考虑药物不良事件的敏感性过度用药如：有流涕、喷嚏症状等轻微感冒症状立即自服抗生素超说明书和适应症用药液体选择与液体量问题美罗培南（美平）以100ml以上液体溶解0.25-0.5g，部分病区浓度过高。11月患儿用凯福隆bid，液体量为500ml/次。美国药典(USP)MEDMARX数据库统计结果显示,2006-2007年,在造成危害的儿科用药错误中,最常见的是剂量错误。减少用药安全隐患的手段规范化用药和给药建立和健全一整套评估和选择儿科用药的系统。应用高危药物时,剂量要从最小有效浓度开始,以保证用药安全。对于在家接受口服药物治疗或全静脉营养治疗的患者,一定要确保其接受药物或营养制剂的剂量与医院配制的相同。开展用药教育，提高依从性。选择适合婴幼儿和儿童服用的剂型。减少合并用药，避免药物相互作用引起的药源性疾病。确保用药过程安全为新生儿或儿科重症监护室、儿科肿瘤病房等配备受过儿科药学知识培训的临床药师。将儿科药房与成人药房分开，专人负责配制儿科药物保证医院所有医护人员能够全面、及时地接触儿科方面的最新信息,包括儿科研究数据、儿童生长曲线、儿童重要指标的正常范围、急救药物剂量计算法、药物最小有效剂量和最大剂量等信息。应结合每一名儿科患者实际情况提供个体化给药方案。医务人员应密切观察用药后的反应和疗效，及时停药、减量或调整给药方案。合理使用新技术提供检查药物剂量和剂量范围的软件,让这些软件提供对错误剂量的预警。提醒医师和患者,输液泵或智能泵等器械并不能够完全避免用药错误的发生,应该对护士、药剂师等人员进行相关培训。当儿科患者接受麻醉时,为避免不良事件的发生,医护人员应对其进行持续生理观测,尤其是测定脉搏血氧饱和度,应使用与患者年龄和身高及体重相匹配的监测设备,遵循统一的监测步骤和专业人员的指导。医生、药师、护士密切结合，共同保障患儿用药安全。展望《中国儿童发展纲要》鼓励儿童专用药品研发和生产，扩大国家基本药物目录中儿科用药品种和剂型范围，完善儿童用药目录。《中国儿童发展纲要（2011~2020年）》国发【2011】2