88强直性脊柱炎

强直性脊柱炎的康复1、强直性脊柱炎的概述2、诊断要点3、功能评定4、临床处理5、康复治疗主要内容强直性脊柱炎的概述强直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)强直性脊椎炎是脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形,严重危害人类身体健康的疾病。强直性脊柱炎病因感染免疫遗传ASAS与HLA-B27相关性最强。遗传因素HLAABCDDRHLA-B27ANTIGENHUMANLEUCOCYTE1973年一美国学者研究证明强直性脊柱炎与HLA-B27位点相关。据流行病学调查：AS病人HLA-B27阳性率高达90%，而普通人群HLA-B27阳性率仅为4-9%；HLA-B27阳性者AS发病率约为10-20%，而普通人群发病率为1-2‰，相差约100倍。国外报道AS一级亲属子女患AS的相对风险比正常人群高20～40倍，国内报道高120倍。故HLA-B27在AS的发病中是一个重要因素。遗传因素对强直性脊柱炎病人进行大便细菌培养，结果显示，肺炎克雷白杆菌阳性率达79%，而在正常人群中为30%，说明肺炎克雷白杆菌感染的频率明显高于正常人。另外还发现强直性脊柱炎患者血清肺炎克雷白杆菌抗体水平明显升高，阳性率为43.3%，而正常人阳性率为4.4%，近年来柳氮磺胺吡啶治疗强直性脊柱炎疗效较好，也进一步支持肠道感染与强直性脊柱炎有一定关系的观点。感染因素有人发现60%AS病人血清补体增高，血清中C4和IgA水平显著增高。以上现象提示免疫机制参与本病的发生。免疫因素AS病理改变强直性脊柱炎病理表现骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点。AS病理示意图关节囊肌腱韧带炎症反应淋巴细胞浆细胞巨噬细胞侵润侵蚀肉芽组织增生钙化骨化组织炎性改变软骨化生韧带骨赘脊柱的病变骨质侵蚀骶髂关节病变早期：关节面模糊，毛糙。改变主要在髂骨侧，关节间隙大多正常。中期：关节软骨开始破坏，表现为关节间隙狭窄，可由骨质硬化及部分强直。晚期：关节间隙消失，关节强直，伴有明显的骨质疏松。基本病变为：关节糜烂，增生硬化，关节间隙改变和关节强直。X线骶髂关节炎分级0级：正常Ⅰ级：可疑两侧骶髂关节炎Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常。Ⅲ级：明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙狭窄，部分强直。Ⅳ级：严重异常，完全性强直。图1AS骶髂关节病示双侧髂骨与髂侧关节面轻度硬化及模糊，关节间隙与骶骨及骶侧关节面正常AS的临床表现1）背部或腰骶疼痛2）早晨起床是腰脊发僵，活动不利，称之晨僵3）上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛4）胸痛5）非对称性外周（肢体）关节炎：足跟痛AS的临床表现6）脊柱活动受限，甚至部分僵直7）全身疲乏、短气、乏力8）虹膜炎或葡萄膜炎、IgA肾炎等。晚期因脊柱两侧的韧带已骨化，或脊柱间增生搭桥，严重畸形，驼背而致残。提高临床诊断的警觉性病史询问发病年龄有否典型的强直性脊柱炎症状：如慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限等有否其他肌肉骨骼或关节外症状家族病史提高临床诊断的警觉性实验室、以及X线检查检查骶髂关节的疼痛脊椎弯曲度的测量深吸、呼间胸围的测量另外亦应检查脚后跟、足底、胸骨等处有无压痛或肿胀；眼睛、心脏、肺部等处的理学检查也不能忘记。AS的诊断标准AS的诊断要点1.多发于15～30岁男性青壮年。2.发病缓慢，间歇疼痛，多关节受累。3.脊柱活动受限，关节畸形，有晨僵。4.X线检查骶髂关节间隙狭窄模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节样改变。5.实验室检查血沉快或正常，HLA-B27为阳性。类风湿因子阴性。诊断标准（1984年改良的纽约标准）1.临床诊断依据（1）诊断标准A.腰痛、僵硬在3个月以上，活动改善，休息无改善。B.腰椎屈曲、侧弯活动受限C.胸廓活动度低于正常水平。诊断标准（2）放射学检查双侧骶髂关节炎大于2级或单侧骶髂关节炎3～4级2.分级（1）肯定AS符合放射学标准和一项以上临床诊断依据（2）可能ASA.符合三项临床标准B.符合放射学标准而不具备任何临床依据1987年Dr.Linden又提出了新的诊断标准“Lindencriteria”1.炎症性下腰痛，45岁以前发病2.HLA-B27阳性或家人有AS病史，且有下列任何一点者：A.反复性无法解释的胸痛或僵硬B.单侧葡萄膜炎以及肌腱、韧带与骨骼交接处的发炎C.其他血清阴性脊椎关节病变3.腰椎运动范围受限4.扩胸范围受限为什么说强直性脊柱炎和类风湿关节炎不是一个病?强直性脊柱炎类风湿关节炎性别男性居多女性居多年龄20～30y30～50yHLA-B27阳性阴性类风湿因子阴性阳性骶髂关节受累有无脊柱受累情况全脊柱自下而上地受累很少外周关节病变少数关节、非对称性，且以下肢大关节为主多关节、对称性，四肢大小关节均可受累类风湿结节无有鉴别诊断(1)急性腰扭伤：多有明显的腰部闪转扭伤史，伤后立刻出现腰痛，活动受限，腰部有明显压痛点，体位不能自如转换，疼痛为痉挛性疼痛，X光片无异常。(2)腰肌劳损：多为慢性腰痛，疲劳状态下发病，与气候变化有关，疼痛休息后可以缓解。X光片可无异常。鉴别诊断(3)腰椎间盘突出症：腰部多有损伤史，腰伴下肢放射性疼痛，症状时轻时重，活动受限，咳嗽、喷嚏、弯腰则可加重症状，休息后疼痛缓解。棘突间或棘旁有明显压痛，直腿抬高试验阳性，并有相应的神经根支配区域感觉及运动障碍。X光片或腰椎CT可协助确诊。下腰痛的临床表现鉴别AS腰椎间盘突出、腰肌劳损晨间僵硬30分钟30分钟休息时加剧减轻运动后减轻加剧神经压迫无可能有HLA-B27阳性阴性AS常见康复问题AS的康复问题1.疼痛2.活动受限3.ADL能力、生活质量下降4.心理障碍AS康复评定（一）脊柱活动度评定1.颈椎1.1旋转功能:1.2颈椎侧屈功能:1.3颈椎前屈、后伸功能:2.1指尖地面距离:用以评定前屈功能。患者站立,双膝直伸,腰前屈,用中指指尖推动垂直放置于足前的测量尺上的游标向下移动距离地面的读数即指尖地面距离。髋关节也参与此动作,因此髋关节病变将影响结果。正常值：10cm2.胸腰椎各部位功能评定2.2颈椎7至第五腰椎棘突连线距离:用站立时测得数与充分屈曲时测得数之差表示之。正常值：约10cm2.3改良Schober指数直立,以髂嵴连线与正中线交点向上量取10cm,向下量取5cm。当前屈时上下两点直线距离变成曲线因此能增长4～8cm,不足此数者说明腰胸椎前屈受限。2.4脊柱侧屈评定轴心位于第五腰椎棘突，固定臂为髂嵴连线中点的垂直线。移动臂为第七颈椎棘突与第五腰椎棘突连线。正常值：0°～35°检查时应固定骨盆以防止向侧方倾斜。3.脊椎畸形的测定用脊椎尺描绘出脊椎的畸形。此法应用较繁琐但能准确显示出畸形外形与程度。（二）胸廓活动度的评定AS患者胸廓活动均受限。测定时患者双手抱头,在剑突水平或第4前肋间（相当于乳头水平）测量深吸气、呼气时胸围。正常：两者差2.5cm。Keitel功能试验是评定脊柱功能的试验,其各项的具体评定法如下：(l)Schober-Wright征：让患者直立，以L4,5棘突间为中点，向上10cm定出一个上点，向下5cm定出一个下点,上下两点直线距正常在15cm左右。让患者前屈脊柱，因屈曲使上述直线变为曲线而长度加大，可长达19～23cm,表中的大于或小于是指屈曲时比站直时相差的数值。(2)指尖与地距离：为前弯腰时,中指尖与地面距离。Keitle功能试验Keitel功能试验(3)枕墙距:让患者靠墙站，踵和背贴墙，在不抬颌的条件下尽量让枕靠近墙的距离。Keitel功能试验(4)胸围呼吸差：于第4肋间测呼、吸时的胸围差。(5)单腿站立：分别左、右腿单足站，以观察下肢负重能力。(6)下蹲：让患者下蹲，脚跟必须着地，以检查腰骶、髋膝、踝的联合动作。Keitel量表试验项目评分310l)Schober-Wright征2cm≥2,4cm≥4cm2指尖与地距离30cm10,≤30cm10cm3)枕墙距3cm0,≤3cm0cm4)胸围呼吸差2cm4cm≥4cm5)单腿站立完全不能单侧能两侧均能6）下蹲¼蹲半蹲全蹲AS疼痛评定1.总体疼痛的评定采用目测类比评分法（VAS）无痛极痛Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）BASDAI评价内容包括疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和肌腱端痛，共由6个问题组成，让患者回答过去1周的症状。前5个问题用10cmVAS法完成。最后1个问题根据晨僵时间长短而得分。晨僵时间为无、30、60、90和120分钟以上。分数分别是0，2.5、5、7.5和10分。TheBathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndexHowwouldyoudescribetheoverallleveloffatigue/tirednessyouhaveexperienced?1.疲劳/困倦的总体程度:HowwouldyoudescribetheoveralllevelofASneck,backorhippainyouhavehad?2.感到颈痛、背痛和髋痛的总体程度:NoneVerysevereNoneVerysevereHowwouldyoudescribetheoveralllevelofpain/swellinginjointsotherthanneck,back,hipsyouhavehad?3.除颈部、背部或髋关节外，其他关节疼痛或肿胀的总体程度:Howwouldyoudescribetheoveralllevelofdiscomfortyouhavehadfromanyareastendertotouchorpressure?4.肌腱端因触痛或压痛导致不适的总体程度:NoneVerysevereNoneVerysevereHowwouldyoudescribetheoveralllevelofmorningstiffnessyouhavehadfromthetimeyouwakeup?5.清醒后感到晨僵的总体程度:Howlongdoesyourmorningstiffnesslastfromthetimeyouwakeup?6.清醒后晨僵持续多长时间?0h0.5h1h1.5h2hNoneVerysevereBASDAI评分总评分为各项的平均得分，但第5和第6个问题均为晨僵，故先把这2项的得分相加除2而得出平均分，再作为1项与前4项结合而得出平均分。计算公式为0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2]。总得分为0～10分。得分越高，病情越活动，一般4分提示病情活动。2.夜间痛的评定0分－－总体上无疼痛1分－－有时有疼痛2分－－经常疼痛或断断续续疼痛，通常影响睡眠3分－－夜间持续疼痛，明显干扰睡眠3.脊柱痛评定0分－－严格的触诊和叩诊无疼痛1分－－触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛2分－－触诊和叩诊或活动时有中度疼痛3分－－轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活动受限4分－－轻度触诊和叩诊时脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛ASADL评定BASFIAS日常生活活动能力的评定可采用巴氏强直性脊柱炎功能指数（BathankylosingspondylitisfunctionalindexBASFI）量表。该评定法共包括10个问题，前8个问题评定患者日常生活的功能性活动，后2个问题则评价患者处理日常生活活动的能力。Puttingonyoursocksortighswithouthelporaids(e.g.sockaid)1.无需借助帮忙而能穿上袜子或紧身衣？Bendingforwardfromthewaisttopickupapenfromthefloorwithoutanaid2.能自己弯腰从地上拾起钢笔?EasyImpossibleEasyImpossibleReachinguptoahighshelfwithouthelporaids(