2013年第7版神经内科本科教材PPT----神经系统疾病的病史采集和体格检查[1]

第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查神经病学第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查概述第一节病史采集第二节体格检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查正确诊断的关键病史采集体格检查既往史个人史家族史诊断?诊断辅助检查概述第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查就诊断而言，病史采集是最重要的，超过了任何检查手段第一节病史采集第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查系统完整重点突出归纳最有关联的症状特点向患者简单问候请患者充分表达就诊目的采集注意事项必要时进一步核对客观真实避免暗示第一节病史采集病史采集的基本原则第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查年龄职业主诉现病史性别居住地一般情况发育情况系统回顾个人史家族史左利手/右利手第一节病史采集病史第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查诊断的第一线索疾病变化或演变情况发病时间主要症状第一节病史采集一、主诉第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查第N章诱因和前驱症状症状发生和演变的过程各种症状发生的时间关系和相互关系现病史是主诉的延伸第一节病史采集二、现病史第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查症状的发生情况症状的特点症状的发展和演变伴随症状及相互关联既往诊治情况有关的其他疾病情况病程中的一般情况第一节病史采集二、现病史（一）重点第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查部位发生形式性质加重因素程度伴随症状先兆症状头痛第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查部位性质发生情况影响因素伴随症状疼痛第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查性质分布的范围出现的形式加重的因素感觉异常第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查头重脚轻、眼花和站立不稳感感自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚眩晕头晕脑子昏昏沉沉，而无视物旋转头昏眩晕第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查发病形式部位性质和程度伴随症状瘫痪第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查初发年龄诱因先兆部位形式抽搐第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查伴随症状抽搐后症状发作频率以往的诊疗情况抽搐第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查诱因频率和持续时间有无心血管和呼吸系统的症状有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁有无后遗症意识丧失第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查视物模糊完全失明双眼视力下降的程度视野缺损的范围复视或眼震视力障碍表现持续时间发生情况第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查视力障碍表现持续时间急性慢性渐进性缓解和复发第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊发生情况第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查失眠睡眠障碍思睡入睡困难早醒多梦或醒后再次入睡困难睡眠中肢体不自主运动以及呼吸暂停第一节病史采集二、现病史（二）常见症状的问诊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查头部外伤、手术史肿瘤史感染病史内科疾病史颈椎病和腰椎管狭窄病史过敏及中毒史第一节病史采集三、既往史第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查出生地、居住地文化程度、职业是否到过疫区生活习惯、性格特点左利手/右利手第一节病史采集四、个人史基本内容女性儿童其他第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查月经史婚育史女性儿童其他基本内容第一节病史采集四、个人史第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查围产期疫苗接种生长发育情况女性儿童其他基本内容第一节病史采集四、个人史第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查化学物质烟酒嗜好吸毒、药物滥用冶游史应激事件女性儿童其他基本内容第一节病史采集四、个人史第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查神经系统疾病发生在家族成员中，应考虑到遗传病的可能发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床参考对于确定诊断有重要价值第一节病史采集五、家族史第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查•神经科医生最重要的基本技能•体征为疾病诊断重要的临床依据第二节体格检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查二、意识障碍检查三、精神状态和高级皮质功能四、脑神经检查六、感觉系统检查八、脑膜刺激征检查一、一般检查九、自主神经检查七、反射检查五、运动系统检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查脊柱四肢一般情况生命体征姿势和步态体位意识状态胸腹部头面部皮肤粘膜一、一般检查检查内容第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查脉搏呼吸血压体温一、一般检查1.生命体征第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查呼吸A.潮式呼吸B.中枢神经源性过度呼吸C.长吸式呼吸D.丛集式呼吸E.共济失调式呼吸一、一般检查1.生命体征第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查酒味：饮酒或酒精中毒烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒肝臭味：肝昏迷氨味或尿味：尿毒症大蒜味：敌敌畏中毒一、一般检查2.体味或呼吸气味第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查发育的判断身材矮小线粒体脑肌病某些遗传代谢病一、一般检查3.发育和体型第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查检查方法评估消瘦恶病质肥胖一、一般检查4.营养状态第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查正常人表情自然，神态安怡某些疾病可见特征性面部表情帕金森病：表情呆板一、一般检查5.面容表情第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查患者在卧位时所处的状态常见体位自主体位被动体位强迫体位一、一般检查6.体位第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查语言：大脑半球受损可致失语语调异常：发音器官及其支配的神经病变引起语态异常：震颤麻痹、舞蹈病、肝豆状核变性和口吃构音障碍：球麻痹、小脑病变和震颤麻痹一、一般检查7.语言、语调、语态和构音第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查姿势:举止的状态步态:行走时的姿态一、一般检查8.姿势与步态第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查黄染:肝昏迷,药物中毒发绀:心肺疾患苍白:休克、贫血或低血糖樱红色:一氧化碳中毒潮红:阿托品类药物中毒、高热、乙醇中毒多汗:有机磷中毒、甲亢危象或低血糖面部黄色瘤:结节硬化病一、一般检查9.皮肤、粘膜第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查头颅部面部及五官颈部头颅外伤体征浣熊眼Battle征鼓膜血肿脑脊液鼻漏或耳漏一、一般检查10.头颈部第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查肺气肿及肺部感染心律异常腹部膨隆肝、脾一、一般检查11.胸腹部第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查脊柱四肢一、一般检查12.躯干和四肢第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查眼征对疼痛刺激的反应锥体束征脑干反射瘫痪体征脑膜刺激征二、意识障碍检查检查内容第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查眼底眼球位置眼球运动瞳孔一侧瞳孔散大、固定钩回疝双侧瞳孔散大和光反应消失中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒双瞳孔针尖样缩小脑桥被盖损害、有机磷或吗啡类中毒一侧瞳孔缩小Horner1．眼征二、意识障碍检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查•视乳头水肿颅高压•玻璃体膜下出血蛛网膜下腔出血眼底眼球位置眼球运动瞳孔1．眼征二、意识障碍检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查•突出甲亢眶内肿瘤动眼神经麻痹•凹陷Horner征颈髓病变瘢痕收缩眼底眼球位置眼球运动瞳孔1．眼征二、意识障碍检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查眼底眼球位置眼球运动瞳孔•双眼同向性偏斜•垂直性眼球运动障碍•眼球向下向内偏斜•分离性眼球运动•眼球浮动1．眼征二、意识障碍检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查面部疼痛表情:面瘫单侧或不对称性姿势反应去皮层强直去脑强直对疼痛无反应用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度二、意识障碍检查2.对疼痛刺激的反应征第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查面瘫肢体自发活动坠落试验二、意识障碍检查3．瘫痪体征第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查下肢坠落试验图4-1下肢坠落试验第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查睫脊反射角膜反射头眼反射眼前庭反射二、意识障碍检查4.脑干反射第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查呼吸形式的变化，有助于判断病变部位和病情的严重程度常见的呼吸模式潮式呼吸神经源性过度呼吸长吸气呼吸丛集式呼吸共济失调性呼吸二、意识障碍检查5.呼吸形式第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查弛缓或下肢屈曲眼前庭反射消失针尖大小，对光反应（±）延髓上部共济失调性呼吸去大脑强直眼前庭反射消失针尖大小，对光反应（±）桥脑下部丛集式呼吸去大脑强直病变侧头眼反射消失针尖大小、对光反应（±）中脑下部和桥脑上部长吸气呼吸去皮层强直病变侧头眼反射消失不规则、对光反应（±）中脑被盖部神经源性过度呼吸伸展过度头眼反射存在小、对光反应（+）间脑潮式呼吸疼痛反应反射性眼球运动瞳孔损害水平呼吸模式表4-1异常呼吸模式的定位第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查颈强直、Kernig征、Brudzinski征脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎及颅内压增高伴发热：中枢神经系统感染无发热合并短暂昏迷:蛛网膜下腔出血二、意识障碍检查6.脑膜刺激征第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查二、意识障碍检查7.其他体征营养不良肺部或泌尿系统感染大小便失禁压疮口腔炎结膜炎、角膜炎、角膜溃疡关节僵硬和肢体挛缩畸形第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查额、颞叶病变颅内感染代谢性脑病神经变性病神经疾病精神症状局灶性脑损害弥漫性脑损害三、精神状态和高级皮质功能检查概述第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查非认知功能认知功能记忆力、计算力、定向力失语、失用、失认抽象思维和判断视空间技能人格改变行为异常精神症状情绪改变高级皮层功能检查三、精神状态和高级皮质功能检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查瞬时记忆检顺行性数字广度测验逆行性数字广度试验短时记忆长时记忆（一）记忆力认知功能三、精神状态和高级皮质功能检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查简单的数学计算题从100中连续减7（二）计算力认知功能三、精神状态和高级皮质功能检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查时间定向力星期几、年月日、季节地点定向力医院或家的位置人物定向力能否认出家属和主管医生（三）定向力认知功能三、精神状态和高级皮质功能检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查口语表达复述命名听理解阅读书写（四）失语认知功能三、精神状态和高级皮质功能检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查（五）失用认知功能可给予口头和书面命令，观察患者执行命令、模仿动作和实物演示能力三、精神状态和高级皮质功能检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查视觉失认听觉失认触觉失认（六）失认认知功能三、精神状态和高级皮质功能检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查可让患者画一个钟面、填上数字，并在指定的时间上画出表针（七）视空间技能和执行功能认知功能三、精神状态和高级皮质功能检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查检查方法四、脑神经检查（一）嗅神经第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查异常表现和定位嗅觉丧失：嗅神经外伤,嗅沟处病变嗅觉减退：帕金森病和阿尔茨海默病嗅觉过敏：癔症幻嗅：颞叶癫痫，精神分裂症（一）嗅神经四、脑神经检查第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查检查内容1.视力(1)远视力(2)近视力2.视野(1)周边视野(2)中心视野3.眼底（二）视神经四、脑神经检查第四章神经系统疾病的病史采