中国血液透析用血管通路专家共识1

赵佳慧血液透析需要可靠的血管通路；血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。因为血管通路的原因住院，是维持性透析患者住院的第一位原因，是造成医疗花费的主要因素。中国医院协会血液净化中心管理分会，肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。包括王玉柱、叶朝阳、金其庄、左力等国内知名专家。专家组于2014年8月在《中国血液净化》杂志上发表了第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》。血管通路应首选自体动静脉內瘘(AVF)。当自体AVF无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘(AVG)。中心静脉留置导管(CVC)应作为最后的选择。目前我国统计显示，自体AVF是我国维持性血液透析的主要血管通路类型，CVC是第二位的通路类型，移植物内瘘(AVG)所占比例最低。遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。GFR30mL/（CKD4期）患者应接受肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。如果选择血液透析，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR15mL/、Scr6mg/dl（528μmol/L）(糖尿病患者GFR25mL/、Scr4mg/dl（352μmol/L），建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。上肢血管保护：CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等。心脏评估：通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术。AVF类型和位置的选择首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。上肢动静脉内瘘优先次序AVF通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合。术后注意事项将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。AVF成熟的定义：指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。AVF成熟判断①物理检查：吻合口；瘘体段静脉。②测定自然血流量超过500ml/min，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。穿刺时注意严格无菌原则。穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20°～30°角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时。穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18G)穿刺针，较低的血流量(180～200ml/min)。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。AVF成熟不良的定义：AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和(或)血流量不足。AVF成熟不良处理方法：功能锻炼；结扎静脉属支；处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄；改为近端内瘘、移植物内瘘及静脉表浅化等。通常在AVG术后2～3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3～6周后再开始穿刺。穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈30°～40°角。定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化。AVF与AVG评估与监测方法包括①通路血流量监测：建议每月监测1次；②物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊；③多普勒超声：建议每3个月1次；④非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；⑤直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。治疗时机当移植物内瘘流量＜600ml/min,自体内瘘＜500ml/min时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)＞0.5时、移植物内瘘的动脉端静态压力比＞0.75时，要及时干预。血管狭窄尽快做影像学检查，包括：CDU、CTA及DSA等，其中DSA（血管造影）是诊断金标准。干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量＜500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。干预方法：包括PTA及外科手术。发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选PTA。急性血栓形成好发部位：吻合口、内瘘流出道。干预措施：一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；Fogarty导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。静脉高压征如内瘘术后2周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行CTA、MRA、DSA等。中心静脉狭窄首选的治疗是PTA，在以下情况时可以考虑支架植入：①血管成形术后弹性回缩(狭窄超过50%)；②3个月以内狭窄复发。PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。动脉瘤定义：自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。定义为超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径＞2cm。发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。处理指征：皮肤受损；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。处理措施：治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。高输出量心力衰竭高流量内瘘定义：临床可利用内瘘自然血流量(Qa)与心输出量(CO)比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘。处理方法：减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道、建立旁路减流、结扎内瘘等。暂无症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数，必要时采取干预措施。通路相关性缺血综合征(DAIIS)定义：是指AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状。严重者可出现坏死。临床分级：分为4级。0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。治疗：手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。缺血症状严重、临床分级为2～3级者需手术治疗。感染：AVF感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。血管狭窄不伴血栓形成的狭窄的处理：处理指征：狭窄超过内瘘内径的50%并且出现以下异常如①移植物内瘘血流量减少(＜600ml/min)；②移植物内瘘静脉压升高等。处理方法：PTA或外科手术。治疗的转归：狭窄经PTA或外科手术处理后，应监测治疗效果。伴血栓形成的狭窄的处理应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。感染较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。切开引流可能会有益。动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。假性动脉瘤定义AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。处理指征直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显(如疼痛或强搏动感)、继发感染等。处理方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。血清肿定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。好发部位：吻合口。处理保守治疗(局部持续加压包扎等)。不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。AVG向二期AVF转换建议在所有AVG出现任何失功征象时，即应计划将AVG转变为二期AVF。通过DSA评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期AVF外科手术做准备。依据AVG在介入治疗时的情况及DSA结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应建立过渡通路。过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。无隧道无涤纶套导管（NCC，临时导管）；带隧道带涤纶套导管（TCC，长期导管)。当患者需要中心静脉插管时，了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。了解患者有无严重出血倾向。原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周，长期卧床者可以延长至2～4周。无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长)。左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。置管选择次序如下①右颈内静脉，②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。并发症的预防与处理穿刺过程避免患者咳嗽。穿刺急性并发症如危及生命，停止操作，及时请相应科室协同处理。合理使用肝素封管，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或另选部位重新置管。严格无菌操作预防感染。出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。适应证AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上。半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者。对于生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症。不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。低血压而不能维持AVF血流量者。反复心力衰竭发作，AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。放置的依次顺序是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部