中国多发性骨髓瘤诊治指南详解

中国多发性骨髓瘤诊治指南定义多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。临床表现多发性骨髓瘤最常见的症状是贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有：1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。MM诊断标准1.主要标准：⑴骨髓浆细胞增多（30%）或活检有浆细胞瘤(2)M蛋白增多：血清IgG35g/L或IgA20g/L或IgD2.0g/L或IgE2.0g/L或IgM15g/L尿轻链1g/24h2.次要标准：⑴骨髓浆细胞增多（10～30%）⑵M－成分存在但水平低于上述水平⑶溶骨性病变和/或广泛骨质疏松⑷正常免疫球蛋白降低：IgG6g/L，IgA1g/L，IgM0.5g/L满足以下之一即可诊断：•2个主要标准•1个主要标准＋1个次要标准•次要标准中的第1、2条＋第3条或第4条MM诊断标准——最低诊断标准①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害（ROTI）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]最低诊断标准需同时满足以上两点。•实际上把WHO的溶骨病变扩展到骨髓瘤相关的器官功能损害（CRAB－高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或2.8mmol/L[11.5mg/dL]肾功能损害血肌酐176.8μmol/L[2mg/dL]贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染（≥2次/年）有症状MM诊断标准①符合MM的诊断标准。②出现任何ROTI。无症状MM诊断标准①符合MM的诊断标准。②没有任何ROTI的症状与体征。分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。分期Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。ISS分期体系分期ISS分期标准Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/LII不符合I和III期的所有患者IIIβ2-MG≥5.5mg/LDurie-Salmon分期体系分期Durie-Salmon分期标准I血红蛋白＞l00g/L血清钙水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低IgG＜50g/LIgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤细胞数＜0.6x1012/m2体表面积II不符合I和III期的所有患者瘤细胞数0.6-1.2x1012/m2体表面积III血红蛋白＜85g/L血清钙＞3.0mmol/L[12mg/dL]血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼检查中溶骨病损大于三处瘤细胞数＞1.2x1012/m2体表面积亚型标准A肾功能正常（血清肌酐水平176.8μmol/L[2mg/dL]）B肾功能异常（血清肌酐水平≥176.8μmol/L[2mg/dL]）鉴别诊断与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多（RP）原发性巨球蛋白血症（WM）转移性癌的溶骨性病变其他可以出现M蛋白的疾病意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)轻链淀粉样变性孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）非霍奇金淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病。1、反应性浆细胞增多症（reactiveplasmacytosis）①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等；②浆细胞≤30%且无形态异常；③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-，而MM则为CD38+CD56+；④M蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；⑤细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性；⑥IgH基因克隆性重排阴性。2、原发性巨球蛋白血症（Waldenström‘smacroglobulinemia，WM）①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见。③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤。④免疫表型：多为IgM+,IgD-,CD19+,CD20+,CD22+,CD5-,CD10-及CD23-。3、转移性癌的溶骨性病变①骨痛以静止及夜间明显；②血清碱性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶。4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS)诊断标准（符合下列三项）①血中M蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性浆细胞＜10%；③没有ROTI、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤。5、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）诊断标准（符合下列三项）①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、MRI和/或FDGPET检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据；③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。疗效评价标准主要参考了EMBT和国际统一疗效标准，分为10类：sCR,CR,nCR,VGPR,PR,MR,NC,PD,CR后复发,平台期1、完全缓解（CR）必须符合以下所有条件：血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性；软组织浆细胞瘤消失；溶骨病变在范围或数量上没有增加；骨髓浆细胞5％（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔6周或以上骨髓检查，其浆细胞均5％）。2、严格意义的完全缓解（sCR）在CR的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。3、接近完全缓解（nCR）除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到CR标准。4、非常好的部分缓解（VGPR）血M蛋白下降≥90％和尿轻链100mg/24h但又未达到CR标准。5、部分缓解（PR）必须符合以下所有条件：血清M蛋白下降≥50％（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降≥50％）；24h尿轻链下降≥90％或小于200mg/24h；软组织浆细胞瘤缩小≥50％；溶骨病变在范围或数量上没有增加。6、微小缓解（MR）必须符合以下所有条件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降25％－49％）；24h尿轻链下降50％－89％但大于200mg/24h；软组织浆细胞瘤缩小25％－49％；溶骨病变在范围或数量上没有增加。7、无变化（NC）介于微小缓解和疾病进展之间。8、平台期无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及M蛋白和24h尿轻链分泌水平变化25％并持续3个月以上。9、疾病进展（PD）在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况：血清M蛋白水平上升基线水平的25％和/或绝对值增加5g/L；24h尿轻链分泌增加基线水平的25％和/或绝对值增加200mg；骨髓浆细胞比例增加基线水平的25％，绝对值增加10％；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙2.8mmol/L或11.5mg/dL）。10、CR后复发在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白；骨髓浆细胞比例≥5％；出现新的溶骨性病变；软组织浆细胞瘤；不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙2.8mmol/L）。多发性骨髓瘤统计学数据的定义无疾病进展生存(Progression-freesurvival，PFS)：从治疗开始至疾病进展或死亡的时间。无事件生存(Event-freesurvival，EFS)：2006年国际骨髓瘤工作小组不推荐将EFS作为一个常规研究终点，因为不同临床研究对“事件”的定义不同，可能会引起混淆。疾病进展时间(Timetoprogression，TTP)：指开始治疗至疾病进展的时间，如果病人在PD前死亡，并且死亡原因非PD而是其他的原因，此时TTP应作为截尾数据处理。这个指标有助于评估疗效受益的持续时间。无疾病生存(Disease-freesurvival，DFS)：适用于完全缓解的病人。指从达到完全缓解开始到复发的时间。（该指标目前而言对骨髓瘤评价疗效价值不大）缓解持续时间(Durationofresponse，DOR)：适用于至少达到部分缓解的病人。指从达到PR或更佳疗效（指首次观察到疗效，而非再次复查证实）起至疾病进展的时间。如果病人并非因为疾病进展死亡，则应将DOR作为截尾数据处理。这是评估新药疗效和/或新的治疗策略的一个重要的研究终点。建议采用D0R和TTP作为评价疗效维持时间的研究终点。总生存期(Overallsurvival，OS)：为受试者从进入临床研究直至各种原因导致的死亡为止。生存期是最可靠的肿瘤终点指标，当研究能充分评价生存期时，它就是最佳的终点指标。生存期的改善毫无疑问反映临床受益。一旦记录有死亡时间，这个终点指标是精确的且容易观察。最大的优点是客观，不易产生测量偏差。缺点是观测时间必须够长，试验人数必须够多，才观测到足够的死亡事件，也才具有足够的检定力。治疗失败时间（TimetoTreatmentFailure，TTF）：是一个复合的终点指标，即随机选择某个时间直到无论何种原因终止此次治疗为止（包括因疾病进展，治疗毒性和死亡）。治疗原则1.无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。2.有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。3.年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。4.适合临床试验者，应考虑进入临床试验。诱导治疗一般化疗方案在3～4个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时（达不到MR以上者则为原发耐药或NR，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，直至疾病转入平台期。诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。MM诱导治疗年龄≤65岁、适合自体干细胞移植者VAD±T、TD、BDPAD(万珂+阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)BTD（万珂＋沙利度胺＋地塞米松）诱导治疗4疗程，达到PR或更好疗效者，进行干细胞动员采集。年龄65岁，或不适合自体干细胞移植者血Cr≥176mmol者VAD、TD、PAD、DVD直到获得P