中心静脉导管

中心静脉导管概述中心静脉在右心房上下5厘米以内的上下腔静脉统称为中心静脉概述概念*经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管，导管尖端开口部位至中心静脉，即为中心静脉穿刺术。*利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV历史治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术适应范围监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断适应范围急救a.放置起搏器电极b急救用药适应范围适应症•静脉大量快速输注低渗、高渗、刺激性溶液；•较长时间的静脉通路；•监测中心静脉压；•血液透析或血液滤过；•静脉高营养的通路；•外周静脉穿刺困难的解决；•急症的补液和抽血；•减少工作量。禁忌证*广泛上下腔静脉系统血栓形成*穿刺点局部皮肤有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术穿刺部位：上腔静脉选择RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺部位：上腔静脉穿刺部位：下腔静脉ARROW中心静脉导管独特的四大专利设计由尾端置入导丝的蓝空针有良好手感的导丝推送架特殊聚脲胺酯材质的导管一体化蓝色柔软尖端设计ARROWRaulerson蓝空针尾端置入导丝——避免常规方法容易产生的气栓和出血注射器针柄中有一根不锈钢管道直通尖端。其前部有两个小孔，目的是回抽针柄时使血液能够进入注射器筒。其后部为两个单向阀门。此设计可以很方便地自针柄的尾端将导丝通过此不锈钢管道送入静脉中，同时，两个单向阀门起到阻止外界空气进入血管/防止血液流出而被污染/夹住导丝防止滑脱的作用。优秀的导丝及推送架“J”形柔软尖端——不损伤血管内壁增加手感的突起——使推送导丝更加便利导丝尖端柔软，弯曲成”J”形，起到导引导管进入血管的作用，尤其是在血管弯曲和分叉处更显出作用，导丝进入血管后恢复成尖端圆钝不会对血管内壁损伤。尾端柔软，呈直形，方便某些小血管的穿刺及置管。导丝本身由不锈钢丝一体成型，牢固并且受力均匀，导丝身上标有刻度。考虑到医生的使用方便，在支架前端安装了推送器，利于医生戴手套时操作，既可以单手操作导丝又不会导丝打滑，可以很清楚的感受到导丝送入的深度。特殊聚脲胺酯材质特殊聚脲胺酯材质——1.血栓难以在导管壁形成2.对血管内皮的刺激最小具有优秀的组织相容性/热敏性/延展性的特点。组织相容性:不会对组织造成刺激,到血液中变的很光滑,不致血栓。热敏性:导管遇热后会变的非常柔软。减少对血管内皮的损伤延展性：即指材料的韧性强。所有以上的特点表示此导管非常适合作为中心静脉中留置的导管。蓝色柔软尖端蓝色柔软尖端——不损伤血管内皮尖端设计独具匠心：•减少血栓的形成。•防止导管尖端损伤血管内壁。•特殊的逐渐变细的楔形结构，方便穿刺。其他结构导管管身上标有刻度，方便了解置入的深度。有两处缝合点，其一为管身上原有，其二为包装中专门配置的可随意调整位置的固定翼，更加有利于固定导管。管身有延长的透明管，便于接输液器和观察液体的颜色和流动。配置压力探针。利于判断动脉/静脉，减少操作失误。不透X线，可以随时在X片中证明导管尖端的位置。多种规格的ARROW导管单腔导管双腔导管三腔导管多腔导管横切面示意图中心静脉导管的包装●操作方法一、物品准备a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉导管二、体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°三、消毒、铺巾四、局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度五、穿刺置管体位穿刺点－颈内静脉胸骨柄锁骨胸锁乳突肌穿刺点－锁骨下静脉穿刺点－股静脉腹股沟韧带缝匠肌股神经股动脉股静脉长收肌颈内静脉穿刺方法（１）颈内静脉穿刺方法（２）颈外静脉颈内静脉穿刺方法（３）ABA：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准同侧乳头，针轴与额平面呈45~60°角。B：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，在2.5~3厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。锁骨下静脉穿刺方法（１）锁骨下静脉穿刺方法（２）锁骨下静脉穿刺方法（３）锁骨下静脉穿刺方法（５）在锁骨中/内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为3~5厘米。股静脉穿刺方法股静脉穿刺与其他方法有很大的区别，在解剖上股静脉位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，因此，股静脉穿刺需要在摸到股动脉搏动后在其内侧穿刺。穿刺点位于腹股沟韧带下方2~3厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45角，对准对侧耳进针ARROW(1)在已经选定的穿刺点上，先做消毒/铺巾/局部麻醉的准备。取出蓝空针，抽吸1毫升生理盐水在其中，按照该穿刺位置的操作要领穿刺，针尖斜面指向心脏方向，边进针边回吸直到抽到血液。注意:穿刺针与皮肤的角度针尖的斜面的朝向ARROW(2)大多数状况下，可以通过观察血液的颜色（动脉血为鲜红色，静脉血为暗红色）来确认穿刺针尖是否在静脉内。某些状况下（如：低氧血症，贫血），可能不能用颜色区分动脉/静脉。ARROW提供了特殊的构造来解决。将压力探针（pressureprobe）连接压力换能器后插入蓝空针尾端的小孔，自监护仪上得到静脉波形（如右上角图形）。或者，将压力探针接到静脉输液器的尾端后，插入蓝空针尾端的小孔，若见到盐水滴入通畅即为静脉，若盐水不能滴入说明位置错误，若有血液返回到输液器中说明穿刺入动脉。ARROW(3)确认针尖在静脉中。取出导引钢丝，首先将“J”尖端退回呈直形，然后，将支架尖端插入蓝空针尾端，轻轻用拇指推送导引钢丝并观察刻度和感受进入是否通畅，使导引钢丝通畅进入至30厘米（即在导引钢丝上的三道黑线到达蓝空针尾端的小孔处）。ARROW(4)轻柔退出穿刺针。在开始退出时，针尖尚未离开皮肤，为防止针将导丝带出，拇指应当稍用力顶到导丝。当针尖离开皮肤后，另一只手捏住导丝的皮肤端，将穿刺针完全退离导丝。ARROW(5)当将要插入的导管较粗时（如：7F以上），需要用刀片将穿刺点的皮肤切开部分，以防置管时阻力太大。ARROW(6)取出扩张器，沿导丝置入到穿刺点，旋转进入皮肤及皮下组织，以扩张未来的导管途径，扩张后将该扩张器退回。ARROW(7)自包装盒中取出导管，沿导丝旋转送入病人静脉内。颈内静脉途径的导管送入14~15厘米深度，锁骨下静脉途径的导管送入15~16厘米深度，股静脉途径的导管送入25~30厘米深度。注意:不要将导丝末端一起送入体内ARROW(8)导管置入后，用注射器连接延长管尾端并抽吸，应当回血通畅，证明导管尖端在静脉血管中。然后，将不会立即使用的管径中注入肝素生理盐水以防止凝血。缝合点缝在皮肤上固定。六、固定粘贴，缝线中心静脉插管并发症•急性并发症–空气栓塞–心包填塞–导管断裂形成栓子–穿刺进入动脉–心律失常–神经损伤–导管位置放置错误–气胸、血胸•留置期并发症–导管相关性感染–导管相关性血栓形成–胸腔积液、血管损伤急性并发症的预防及处理（1）并发症表现处理预防空气栓塞原因不明的突然缺氧或心血管障碍；肺部水泡音，肺高压，呼吸困难；中心静脉、肺动脉压力升高，胸痛，CO降低，低血压；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状。1.检查导管是否有破裂或漏气；2.使病人处于头低脚高的左侧仰卧位，并给予100%的氧气；3.心外按摩使气栓离开肺动脉瓣；4.右心室抽气。1.插管前教育病人合作，在插管或换管过程中避免深呼吸、咳嗽，必要时给予镇静药；2.采用防止气栓形成的穿刺方式；3.穿刺过程保持病人头低脚高的仰卧位；4.插管前检查导管是否破损，并排空导管内的气体；5.拨管后用纱布覆盖穿刺点24~72小时。急性并发症的预防及处理（2）并发症表现处理预防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遥远，外周供血不足，ECG异常；呼吸困难，气短，可能出现呼吸性碱中毒；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状；胸部X线证据。1.病人进行气管插管或气管切开；2.心包引流。1.避免采用过硬或尖端锐利的导管；2.采用尖端经过柔软化处理的导丝；3.避免导管插入过深；4.尽可能从右侧插管；5.确保导管固定。导管断裂形成栓子穿刺点液体渗漏；心肺表现，如气短；ECG异常；导管功能不正常。1.拨除导管；2.用带钩的导管、骨篮、内镜或手术方法去除栓子。1.插管失败时，将导管连同穿刺针同时拨出；2.用10cc以上注射器清除导管内血栓。急性并发症的预防及处理（3）并发症表现处理预防穿刺进入动脉注射器内的回血呈现鲜红色；回血有搏动；皮下血肿形成。1.立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压5~10分钟；2.加压包扎；3.监测生命体征。1.熟悉穿刺部位的解剖学结构；2.穿刺过程中可以进入压力测量。心律失常与心律失常相关的心肺症状和体征；ECG和脉搏异常。1.回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置；2.必要时使用人工起搏。1.使用带刻度的导丝；2.术前估计插管长度，插管后X线确认；3.有束支传导阻滞的病人，插管时准备好人工起搏设备。神经损伤呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。1.对症治疗，理疗。1.熟悉穿刺部位的解剖学结构；2.对不熟练的术者应有人指导。急性并发症的预防及处理（4）并发症表现处理预防导管位置放置错误输液时耳或颈部有疼痛感；中心静脉压不正常；穿刺点有液体漏出；可能导致心律失常。1.改变病人体位；2.加快输液速度；3.重置导管。1.术后X线确认导管尖端在正确位置；2.固定好导管，防止留置过程中移位。气胸血胸呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；呼吸音减弱；呼吸困难；心律失常；缺氧，严重时休克；X线表现。1.给氧；2.胸腔引流；3.如果插管过程中出现，立即停止插管；4.按治疗气胸、血胸的方式处理。1.指导不熟练的操作者操作；2.对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。留置期并发症的处理和预防（1）并发症表现处理预防导管相关性感染局部皮肤红斑、触痛，有渗出物；渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性；无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；严重时出现休克。1.对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；2.直接更换导管；3.使用感染菌敏感的抗菌素治疗；4.根据个案情况具体处理。1.严格无菌操作技术；2.无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；3.及时拨除导管；4.使用抗感染导管；5.有效固定导管；6.注意输液器材和液体未受污染。留置期并发症的处理和预防（2）并发症表现处理预防导管相关栓塞导管不通畅；穿刺部位水肿；栓塞症状，如疼痛、水肿、皮肤颜色和温度改变等。1.拨除导管；2.使用抗凝剂和溶栓剂治疗；3.受影响部位保温。1.避免使用过硬的导管和导丝；2.稀释刺激性液体；3.及时拨除导管；4.肝素封管。胸腔积液血管损伤胸腔积液有关症状，如胸痛、缺氧、X线见纵隔变宽等。1.停止给液体；2.给氧；3.X线确认诊断；4.拨除导管；5.胸腔或纵隔引流。1.尽可能使用带有柔软尖端的导管；2.尽可能从右侧穿刺；3.穿刺过程不要使用暴力。•严格的无菌操作及认真的护理，在预防导管感染中起重要作用！中心静脉导管的护理护理原则：严格按照无菌术操作。护理常规：•使用10cc以上注射器。•X光检查－－插管成功后，常规做放射线检查，以明确导管尖端的位置。•脉冲冲管－－导