中心静脉导管及动脉导管的护理

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中心静脉导管及动脉导管的护理SICU中心静脉置管术是重症患者术中及术后监测、补液输血、输入各种抢救药物的重要通路,可用于补充和纠正水电解质的失衡,重症监护病房(ICU)住院患者由于需要长期输液、输入血制品、接受静脉营养治疗等外周反复静脉穿刺不可避免地造成患者痛苦,另外药物及高渗液体等可能对血管的破坏造成外周血管穿刺困难,此时中心静脉置管是较好地选择。但此项技术与外周静脉留置针相比,对无菌操作要求更为严格,在穿刺过程中及导管维护过程中操作及护理不当会引起感染、心律失常、堵管及导管脱出等并发症。因此掌握中心置管的途径、方法、置管前后的护理及预防可能出现的并发症非常重要。术前护理(1)心理护理:由于危重患者无行为能力,家属对深静脉置管术缺乏了解,较难取得配合。因此,医护人员必须热情、主动,耐心细致地进行讲解,讲解置管的必要性和重要性,以消除家属及患者的紧张和恐惧心理,配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症,让患者及家属做出选择。(2)在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上,请他们在《深静脉穿刺置管术协议书》上签字,使我们的护理工作做到有据可查,为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。(3)用物准备:深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5ml、肝素稀释液,无菌手套,无菌纱布,消毒用碘伏、棉签等,透明敷贴、肝素帽、静脉三通、生理盐水、5ml注射器数个。锁骨下静脉的解剖部位术中护理体位放置平卧位,头转向穿刺的对侧,肩颈下可垫枕,充分暴露穿刺区域。皮肤清洁穿刺部位用碘伏消毒,擦干。穿刺路径(1)颈内静脉:常用路径为中间路径和后侧路径。中间路径在胸锁乳突肌三角顶点进针,肥胖和颈部粗短者可先摸到胸骨上切迹,然后沿锁骨外移确定锁骨头,再做三角顶点定位。后侧路径在右胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针。(2)锁骨下静脉:常用路径为锁骨下路径,在锁骨中,内1/3段交界处下方1cm处定位进针。观察整个过程注意观察有无咳嗽、气促和呼吸困难,防止气胸发生。观察局部有无渗血渗液,肿胀出血。置管成功后见回血,证实部位正确后接上肝素帽,方可按输液导管输液,导管固定稳妥后,并要标上置管刻度。术后护理固定与消毒用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定,可有效防止导管移位,扭曲、受压及脱出,使患者活动感到便利,同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应,穿刺点定时消毒,无菌敷料每日更换一次,夏季或高热多汗患者注意观察,若被污染立即更换,同时用碘伏或75%酒精消毒穿刺点周围皮肤,要注意局部保护。治疗结束决定拔除导管时,先消毒局部皮肤,拔出导管,再消毒局部,用无菌纱布压迫穿刺点约5min,防止发生血肿,并覆盖无菌敷料,以保护局部,防止感染。中心静脉导管常见并发症及护理要点导管堵塞导管堵塞是中心静脉置管较常见的并发症,置管时间越长,堵塞的可能性越大。导管堵塞主要由两方面因素:一是由于输注营养液后导管冲洗不彻底、导管内遗留物残存;二是由于导管打折扭曲、输液速度过慢等原因导致血液反流至导管内、纤维蛋白形成和药物沉淀。预防措施主要有:(1)输液过程中加强巡视,防止输注通路受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开造成导管内回血凝固,导致堵管。(2)掌握正确的封管技术:每天液体输完后,应用0.1%肝素液封管,推注速度宜慢,以减少对血管壁的冲击力,使封管液充满整个管腔。(3)每次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠等用生理盐水彻底冲管后再给其他药物或封管,起到清洁导管内壁作用。(4)做好管道日常维护,每班交接病人导管的长度、敷料情况、是否打折、通畅等。一旦出现输液不畅或导管阻塞时,应先检查是否输液管及导管打折,或导管部分脱出,用注射器回抽若仍不通畅,则拔管。应避免硬性冲洗导管,造成导管内血栓被过多地注入右心系统,导致肺梗塞,甚至脑梗死,危及生命。预防感染导致中心静脉导管感染的相关因素主要有:病人自身因素、插管部位周围皮肤细菌移位生长、导管因素、治疗过程被污染、敷料特性等,在应用深静脉置管的过程中,要将消毒隔离工作和无菌操作列为护理的重点。护理人员在护理时应加强换药,每天用碘伏消毒导管入口处及周围皮肤并更换敷料,同时注意清除穿刺点、固定缝合处及皮肤上的异物,保持局部清洁干燥,出现潮湿、污染或局部红肿、渗出等异常,及时更换。达到治疗目的后,应及时拔除静脉导管,因导管留置时间过长,可能增加局部或全身感染的机会,另外各连接处也应常规消毒。每个管道对于患者来说都起着至关重要的作用,不同的管道有着不一样的护理及观察内容。如动脉导管是为了持续监测血压(有创血压),血气分析的变化,以及便于采集血标本。动脉内置入导管的部位及方法常用于桡动脉、股动脉肱动脉、足背动脉,其中首选桡动脉,其次为股动脉。置管方法以经皮桡动脉穿刺置管法为例1、用物准备(1)常规无菌消毒盘。(2)其他用物:小夹板及胶布等。2、患者准备(1)向患者解释操作目的和意义,以取得其配合。(2)检查尺动脉侧支循环情况,Allen试验阴性者,可行桡动脉置管。(3)前臂与手部常规备皮,范围约2cmX10cm,应以桡动脉穿刺处为中心穿刺与置管(1)患者取平卧位,前臂伸直,掌心向上并固定,腕部垫一小枕手背屈曲60度。(2)摸清桡动脉搏动,常规消毒皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌巾,在桡动脉搏动最清楚的远端用1%普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧,以免穿刺时引起桡动脉痉挛。(3)在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后,用粗针头穿透皮肤做一引针孔。(4)用带有注射器的套管针从引针孔处进针,套管针与皮肤呈30度角,与桡动脉走行相平行进针,当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感,并有血液呈搏动状涌出,证明穿刺成功。此时即将套管针放低,与皮肤呈10度角,再将其向前推进2mm,使外套管的圆锥口全部进入血管腔内,用手固定针芯,将外套管送入桡动脉内并推至所需深度,拔出针芯。1、严防动脉内血栓形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外,尚应做好以下几点。(1)每次经测压管抽取动脉血后,均应立即用肝素盐水进行快速冲洗,以防凝血。(2)管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出,切勿将血块推入,以防发生动脉栓塞。(3)动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关,在患者循环功能稳定后,应及早拔出。(4)防止管道漏液,如测压管道的各个接头应连接紧密,压力袋内肝素生理盐水袋漏液时,应及时更换,各个三通应保持良好性能等,以确保肝素盐水的滴入。2、保持测压管道通畅(1)妥善固定套管、延长管及测压肢体,防止导管受压或扭曲。(2)应使三通开关保持在正确的方向。3、严格执行无菌技术操作(1)穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次,并用无菌透明贴膜覆盖,防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。(2)自动脉测压管内抽血化验时,导管接头处应用安尔碘严密消毒,不得污染。(3)测压管道系统应始终保持无菌状态。4、防止气栓发生在调试零点,取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。5、防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应固定牢固,尤其是患者躁动时,应严防被其自行拔出。动脉穿刺后的按压直压法横压法直压与横压(实验组)的对比,结果是横压的皮下出血、穿刺点出血、血肿明显低于对照组。一根棉签与两根棉签(实验组)横压的对比,结果是实验组的皮下出血、穿刺点出血、血肿明显低于对照组。导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)导管相关血流感染的定义导管相关血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(38℃)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血流感染预防要点导管相关血流感染预防要点(一)管理要求。1.医疗机构应当健全规章制度,制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程,明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育,熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍,提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素,实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测,持续改进,有效降低感染率。(二)感染预防要点。1.置管时。(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套,穿无菌手术衣。(2)严格按照《医务人员手卫生规范》,认真洗手并戴无菌手套后,尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。(4)选择合适的静脉置管穿刺点,成人中心静脉置管时,应当首选锁骨下静脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉。(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒,消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后,再进行置管操作。(6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当进行置管操作。2.置管后。(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点,对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天,无菌透明敷料为1-2次/周,如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时,应当严格执行手卫生规范。(4)保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒,待干后方可注射药物。如有血迹等污染时,应当立即更换。(5)告知置管患者在沐浴或擦身时,应当注意保护导管,不要把导管淋湿或浸入水中。(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后,应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后,应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管,预防导管内血栓形成。(7)严格保证输注液体的无菌。(8)紧急状态下的置管,若不能保证有效的无菌原则,应当在48小时内尽快拔除导管,更换穿刺部位后重新进行置管,并作相应处理。(9)怀疑患者发生导管相关感染,或者患者出现静脉炎、导管故障时,应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管。(11)导管不宜常规更换,特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。谢谢大家~~~

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