临床标本的正确采集方法

重庆市人民医院呼吸内科李文静2017.08.21临床常用标本的正确采集方法目的•学习各种类型临床标本的采集方法•了解各种标本对疾病的意义•加强规范采取标本，减少临床工作中标本差错事件，确保患者诊断和治疗的准确性•熟练临床标本的种类•掌握临床常用标本采集的方法•学习各种真空采血管的类型•学习静脉采血的注意事项及常见问题•掌握特殊血标本的采集方法•掌握各类尿标本的采集方法•熟悉其他不常见标本的采集内容•１、血液检验标本：全血、血浆、骨髓等•２、体液检验标本：尿液、粪便、脑脊液、胸水、腹水、精液、前列腺液、阴道分泌物、胃液、十二指肠引流液、胆汁、痰液、羊水、泪液等。•３、其它特珠标本：如细胞穿剌、皮屑、指甲、毛发等的成分分析。检验标本的种类标本类型•住院常规标本•急诊标本•指定时间标本•血标本•尿标本•便标本•穿刺液标本•其他标本真空采血管顺序采血顺序：血培养-红-黄-蓝-黑-绿-紫试管分类抗凝剂类型采血量检查项目蓝绿色3.8％枸橼酸钠4ml凝血检查紫色EDTA—K22ml血常规(短)、血型（长）绿色肝素钠3ml急查肾、电、糖化血红蛋白、血流变等黑色3.8％枸橼酸钠2ml血沉红色无抗凝剂4ml生化类、PCR定量等黄色无抗凝剂4ml免疫类血培养血培养分需氧瓶跟厌氧瓶严格遵循无菌原则采血量10ml-15ml血标本•肝功能、肾功能、血糖、血脂、免疫五项、电解质、胱抑素C、高敏C反应蛋白。•肿瘤标志物•一般抽血3.5ml。•左右轻轻摇匀2-3次•乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋、抗链“O”和类风湿因子、肌钙蛋白T、NT-proBNP；•肾脏纤维化、抗核抗体；•乙肝DNA、丙肝RNA;•甲状腺功能五项等外检项目。•术前标志物•一般抽血3-4ml凝血四项•要求最为严格，不合格率最高•采血量严格按试管上标注的要求抽血，抽到没有负压为止。过多过少均为不合格•左右轻轻摇匀4-6次•D-D(D-二聚体）•血沉•抽血1.6ml（严格按试管上标注的要求抽血）空腹控血•抽完血上下颠倒轻轻摇匀4-6次•采血量超出白线即可•急诊肾功、电解质、•糖化血红蛋白•心肌损伤标志物•采血3.5ml•左右轻轻摇匀4-6次•血型、交叉配血。•B型钠尿肽•采血量2-3ml•请不要在透析机上抽血型、交叉配血的标本（上机之前抽）。•左右轻轻摇匀4-6次•血常规•按试管上标注的量的要求抽血•抽血2ml•左右轻轻摇匀4-6次静脉采血皮肤消毒程序•皮肤消毒严格按以下步骤进行：•检查消毒液是否在有效期内，取用一根碘伏棉签（爱尔碘），消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点顺时针方向大于5cm*5cm直径画圈进行消毒，再取一根碘伏棉签逆时针方向再次画圈进行消毒。•严格执行消毒后，可行静脉穿刺采血。•注意对碘过敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒钟，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。血培养皮肤消毒注意事项•为防止皮肤寄生菌污染，在采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。•不应该在静脉或动脉的导管中抽取，除非用来评价与导管感染相关性指标。如果抽取了导管血，也应同时在其他部位穿刺获取非导管内静脉血液进行血培养。培养瓶消毒程序1．用70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子。2．酒精作用待60秒。3．在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液轻轻混匀。4、标本采集完成后，用棉签或者瓶盖封住瓶口，防止标本污染。注意事项•无论何时，采集血培养应该在使用抗生素之前进行•采血后血培养瓶应立即送检。血培养瓶短期内置于室温不影响细菌检出，不要冷藏。•发烧的病人抽取血培养后在瓶签上标注病人采血时的体温血气分析-动脉采血•采血部位：桡动脉、股动脉•采血量：1ml-2ml•注意防止血标本与空气接触，应处于隔绝空气的状态。（与空气接触后会使PO2升高、PCO2降低）•采集完，穿刺部位按压十分钟以上特殊的血标本•糖耐量试验•目的：诊断症状不明显或者血糖升高不明显的可疑糖尿病。•试验前3天停用利尿药，降糖药，避孕药•要求每日饮食需含糖类至少150g。不可超过250g-300g•试验前10小时禁食整个试验过程中，患者不得喝茶、喝咖啡、抽烟、进食•方法•分别采血4次•空腹血•７５g无水葡萄糖溶于200-300ml水中，５分钟内饮完，对儿童可按1.75g/公斤体重计算葡萄糖用量。或者吃100g馒头。按照入第一口开始计时。•餐后半小时•餐后一小时•餐后两小时高血压三项•高血压三项测定是指：血浆肾素活性测定。包括：肾素、血管紧张素、醛固酮三项。•试验前采用平衡盐饮食3天。•停用某些药物如B-阻断剂、血管扩张剂、利尿剂及甾体激素、甘草等，可影响体内肾素水平•卧位：在早上6-8时起床前，取静脉血；•立位：起床后3小时，取静脉血。首先核对病人姓名、性别、年龄、床号及住院号（请问XX床你叫什么名字）严格执行三查八对（１）要注意选择部位：选择易见易触的大血管采血；当一侧手臂输液时应从对侧手臂取血（２）病人的姿势要合适；（３）采血前应向患者耐心解释，以消除不必要的疑虑和恐惧；（４）为了避免淤血和浓缩，压脉带压迫时间不可过长，最好不超近１分钟；抽血时应注意的事项（５）抽毕血液后，必须先松开止血带，松开拳，再拔出针头，以免血液流到皮肤上；（６）部分肥胖或全身浮肿患者，浅在静脉难于发现，或触摸不到时，可根据解剖部位进行穿剌；（７）老年人因皮下脂肪少，皮肤松驰，血管脆性大易破，进针动作轻柔，见回血后固定针柄，避免滑动刺破血管壁。可采用先剌入皮下，再剌入血管的方法。抽血时应注意的事项•抽血时常遇到的障碍（１）注射器或采血针漏气；（２）针头太细，抽血不畅，时间长，致血液容易凝固在针头中；（３）针头位置未固定，抽血中途脱出血管；（４）针头剌入皮下太深，剌入血管下面的组织，常因左手拉皮不够紧，血管未固定之故；（５）针头斜面一半剌入血管腔，一半在皮下，虽可抽出血但不顺畅，有时可形成血肿；（６）血管清析，穿剌亦正常，但就是抽不出血，常见于局部抽血或注射次数太多，血管壁增厚腔变小所致；（７）标本溶血（原因很多）。•血液标本常见溶血原因（１）注射器、针头或容器不干燥；（２）压脉带捆扎时间太久，淤血过久；（３）穿剌不畅，损伤组织过多；（４）抽血速度太慢或太快；（５）血液注入容器时未取下针头；（６）抗凝血混合时，振荡力量过大；（７）血液未完全凝固前进行振荡；（８）血液存放时间过长；（９）静脉采血时，为增加血流而挤压采血部位；（１０）血液标本在送检验或运输过程中，挤压或振动过大等。尿液标本的采集•尿常规•24小时尿蛋白、内生肌酐清除率、尿尿素、尿钾钠氯•浓缩抗酸杆菌（尿）•24小时尿尿酸•24小时尿钙•尿培养•尿渗透压•肾小管三项•肾损八项尿常规标本的采集•晨尿：清晨起床后的第一次尿。取中段尿。•随机尿：只适用于门诊、急诊患者。•留尿后2小时内检测。尿常规标本的采集不管晨尿还是随机尿，均应做到：•用肥皂水和清水清洗，用清洁毛巾擦干•将前段尿排去，留取中段尿。•不得从痰盂中盛取，推荐直接排入试管。24小时尿蛋白定量•24小时尿：用于测定尿中肌酐、尿素、尿蛋白定量、尿钾钠氯等。24小时尿蛋白定量是判定肾病是否发生的可靠指标•早晨7点排空膀胱，弃去此次尿，再收集至次日早晨7点的全部尿液。•全部尿液准确计量，混匀，取10ml送检。早上7:00次日早上7:00加入甲苯24小时尿要点：1.收集24h尿液，并加入甲苯4—5ml以防腐2.混匀后，取10ml送检。并抽血一起送检。3.记录尿量准确，与24h尿同时送检。3.身高体重标记在条码上。4.防细菌污染（冷藏、防腐剂、阴凉处）内生肌酐清除率早上7:00次日早上7:0024小时尿要点：1.留24h尿2.将尿液上层清亮液体去掉，留取底层尿沉渣3.立即送检（抗酸杆菌容易在空气中死掉）4.其他同24小时尿蛋白浓缩抗酸杆菌（尿）早上7:00次日早上7:00加入NaOH24小时尿要点：1.加入10％的NaOH2.冷藏3.其他同24小时尿蛋白24小时尿尿酸早上7:00次日早上7:00加入盐酸24小时尿要点：1.加入盐酸2.冷藏3.其他同24小时尿蛋白24小时尿钙肾小管三项标本的留取•早上弃去晨尿，喝500ml水（成人），60分钟后留中段尿，尽快送检•尿微量白蛋白可与肾小管三项留取同一管尿，也可取晨尿或上午的随机尿。尿渗透压标本的留取•禁水禁食12小时后将尿排尽，继续禁水禁食，第13小时留尿。•当天6：00吃完晚饭后，不喝水，不吃东西，可正常小便，至第二天早晨6：00必须解掉小便，仍不喝水不吃东西，至7：00再解小便送检。•尿渗透压不得与尿常规、肾小管三项在同一天留取。晚6:00吃完晚饭早6:00必须小便禁食禁水正常小便早7:00中段尿送检尿红细胞变形率•下午随机中段尿，30分钟内送检。尿三杯试验•让病人排尿于三只无色玻璃杯中，排尿时不要间断。第一杯收集开始的10～30ml尿液,第三杯只收集最后的10～30ml尿液，中间的全部收集于第二杯中或10～30ml。肾损八项•晨尿•同尿常规•不能同尿常规用一管尿培养—采集方法•清洁中段尿：晨尿最好，睡前少饮水，起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男性应翻上包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排去，中段尿约10～20ml直接排入专用的无菌容器中，手不可接触容器内部。2h内接种。•留取标本前后用打火机将试管及活塞口再火焰上方晃动几次，达到消毒及隔绝空气的目的。•安置尿管的病人，不能直接从引流袋中留取，应该从尿管与引流袋连接处留尿，注意无菌操作。•很容易污染，应嘱咐患者正确留取。尿培养—采集方法•应力争在未使用抗生素之前或停用抗菌药5d之后留取尿液标本。•尿液在膀胱内应停留6~8h以上，使细菌有足够的时间繁殖,故应尽量采集早晨第一次的尿。尿液标本的总体要求①容器要求清洁、干燥、一次性使用。②避免阴道分泌物、经血、粪便、精液、前列腺液等污染。（月经期不做任何尿液检验）③无干扰性化学物质(消毒剂等)混入。④有明显的标记(姓名、性别、床号、收集时间等)。大便标本的采集1.蹲便采集，不得混有尿液；2.本应选择具有病理意义的便（如浓血、粘液、水样等选取），不要混入其它杂物；3.及时送检，否则因PH变化及消化酶的影响可使便的细胞成分破坏分解；4.容器上应贴好患者姓名、科别、床号、或住院号。5.标本不可外溢。痰培养—采集方法•①采集标本以清晨为佳，为减少口腔正常菌群污染标本，取痰前用清水反复漱口后用力自气管咳出第一口痰于灭菌容器内，立即送检。•②取痰标本应是深部的痰液而不是唾液，否则会影响检查结果。•③作结核分枝杆菌检查，痰量要多或留取24小时痰液，婴儿肺结核要用胃管取痰。•④约有1/4～1/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时作血培养。•⑤对一些特殊患者可采用支气管镜采集法及气管穿刺法取痰。气管插管的病人直接用专业痰培养吸痰管。•一般可嘱患者晨起漱口后，再用力咳出1～2口痰，盛于洁净容器内立即送检。•一般查连续检查3次•结核杆菌浓集法加细菌培养是诊断肺结核的重要手段浓缩结核杆菌检查（痰）胸水标本的采集•根据病情，遵医嘱留取胃内容物标本•安置胃管后，用空针回抽胃液。•将回抽的胃液注入标本瓶中。•标注姓名、床号、科室。•立即送检。胃内容物标本的采集•（1）尿道分泌物：清洗尿道口采取尿道口溢出的脓性等分泌物，或用无菌拭子插入尿道2～4cm处轻轻转动后取出，置无菌试管中送检。2）阴道、宫颈分泌物：通过阴道扩张器，用灭菌拭子采取阴道口或宫颈管1～2cm处分泌物，置无菌试管中送检。3）前列腺液：清洗尿道口冲洗膀胱后用前列腺按摩法采取前列腺液送检。4）精液：受检者应5d未排精，清洗尿道口后手淫或体外排精法，射精于无菌容器内送检。泌尿生殖道培养标本1病人准备•检查前三天禁止性生活，检查前停止外用药，并清洗外阴部2专用取样器•用窥阴器扩开阴道，血液、粘液较多者，先用棉签轻擦干净，用TCT采样器抵住宫颈表面转动5-10次，取出采样器迅速放入保存液瓶内均匀摇动数次，再拧紧瓶塞，在瓶身上写上病人名字。膜式液基超薄细胞学检测（TCT）•微生物标本的采集与送检