高尿酸血症与痛风的饮食管理

临汾市人民医院临床营养科仇志云临汾市人民医院临床营养科仇志云高尿酸血症与痛风的饮食管理什么是痛风？痛风（gout）是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病，其临床特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成；严重者呈关节畸形及功能障碍，常伴有尿酸性尿路结石。本病常伴有肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、动脉硬化及冠心病等。可分为四个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期痛风的流行病学多见于男性，男女之比为20∶1，女性很少发病，如有发生大多在绝经期后。痛风发病年龄以40岁左右达高峰。随年龄增长发病率增加，如加拿大一项研究＞30岁男性和＞50岁女性为2％，到＞80岁的男性达9％而女性达6％尿酸如何产生？尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3高尿酸的原因？生成过多型（10%）继发性高尿酸血症ATP分解加速状态（剧烈运动）极少数因酶缺陷（原发性）排泄减少型（90%）肾小球滤过减少（尿毒症）抑制肾小管分泌（酸中毒、药物）增加肾小管重吸收（脱水状态）绝大多数原发性高尿酸血症混合型长期饮酒葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者尿酸与痛风的关系痛风性关节炎急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应。血尿酸水平与痛风发病率尿酸水平(umol/L)痛风发生率5407.0-8.8%420-5400.37-0.5%4200.1%尿酸与肾脏病的关系48177例日本成人随访7年发现血尿酸476μmol/L者肾衰竭风险较血尿酸在298～381μmol/L者增加8倍。男性血尿酸＞420μmol/L，女性≥357μmol/L，终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。（AmJKidneyDis，2004，44：642-650）最近的研究证实，血尿酸每升高60μmol/L，肾脏病风险增加71％，肾功能恶化风险增加14％，血尿酸＞536μmol/L时人群新发肾脏疾病的风险增加3倍。尿酸与肾脏病的关系对6400例肾功能正常人群调查研究发现，与血尿酸＜5mg/dl相比，血尿酸＞8mg/dl者在2年内发生肾功能不全的危险性在男性增加2.9倍，而在女性增加10.0倍。（JHypenensRes，200l，24：69l-697）对97590例成年男性随访5.4年，发现血尿酸＞510μmol/L者，肾衰竭风险较尿酸在298-381μmol/L者增加8倍。在血尿酸控制良好的肾脏疾病患者中，肾功能继续恶化者占16％，而血尿酸未控制的患者中，肾功能继续恶化者高达47％。（JAmJKidneyDis，2006，47：5l-59）无症状高尿酸血症是否需要治疗？我国HUA患病率达5％～23.5％，接近西方发达国家水平。HUA的患病人群呈现年轻化的趋势，比1998年的调查结果中男、女性患病年龄分别提前15岁和10岁。目前我国的高尿酸血症患者约1.2亿，占总人口的10%，其中5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。无症状高尿酸血症是否需要治疗？HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素。血尿酸是高血压发病的独立危险因素。血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。HUA是患者进展至终末期肾病的独立危险因素四、痛风发作的表现？年龄：首发常在40岁左右部位：60-70%首发于拇指跖关节反复发作累及多关节大关节受累导致关节积液常发生于夜间或清晨性质：疼痛剧烈，拒摸皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。嘌呤含量（mg/100g）食物名称150（高）动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅75-150（中）鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)75（低）蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品少或无精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果、各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等食物中嘌呤含量食物中嘌呤的含量规律为：内脏肉鱼干豆坚果叶菜谷类淀粉水果痛风饮食的危险因素动物食品动物内脏及肉类可引起血尿酸升高及人群痛风发病率增加！避免富含嘌呤的内脏（胰腺、肝脏、肾脏），限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入（证据等级：B级）海鲜海鲜可导致血尿酸水平升高及远期发展为痛风的风险增加!所有痛风患者均应限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）（证据等级：B级）吸烟与饮酒酒类是痛风重要的饮食危险因素，痛风的发病风险与酒精的摄入量呈剂量依赖性增加！所有痛风患者均应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒），避免过度饮酒（男性摄入酒精不超过36ml/d，女性不超过18ml/d）（证据等级：B级）；痛风关节炎急性发作期和慢性痛风石性关节炎患者应避免酒精摄入（证据等级：C级）。没有直接证据证明吸烟能升高血尿酸水平或诱发痛风关节炎急性发作。含糖饮料、果汁血尿酸水平及高尿酸血症的患病率随含糖饮料摄入量的增加而增加！痛风患者应避免摄入玉米高果糖浆甜化的饮料（包括苏打水）及食物，同时限制自然糖分果汁机含糖饮料的摄入（证据等级：C级）水果摄入含糖丰富的水果可增加血尿酸水平及痛风的发病率！富含果糖水果的摄入量与痛风的发病率升高相关！盐的摄入钠盐有促使尿酸沉淀的作用。痛风多并有高血压病、冠心病及肾病变等,所以痛风患者应限制每日钠盐摄入。痛风患者应限制蔗糖、甜点心和食盐（包括酱油和调味肉汤）的摄入（证据等级：C级）痛风饮食的保护因素奶制品奶制品尤其是低脂奶制品可降低血尿酸水平，减少痛风的发病率！鼓励痛风患者摄入低脂/脱脂奶制品（证据等级：B级）。蔬菜蔬菜多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。防止尿酸结晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石并使已形成的结石溶解。进食富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸水平及痛风的发病率！鼓励痛风患者摄入蔬菜（证据等级：C级）。大豆类制品以前的观点认为大豆类制品为高嘌呤食物，痛风患者忌食现在的观点认为大豆类等植物性食物对痛风患者的影响不大，可食用。豆制品（如豆腐脑、豆腐、豆浆等）比豆类食品更有利于痛风患者！咖啡咖啡可降低血尿酸水平并减低痛风的发病率！习惯于饮咖啡的痛风患者，不必限制其摄入。无此习惯者不推荐通过过度饮用咖啡来降低血尿酸水平。饮食控制原则：“三低一高”“三低一高”低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少。低热量摄入以消除超重或肥胖低盐饮食大量饮水，每日尿量应达到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积痛风不同阶段饮食原则无症状高尿酸血症期限制热量。避免营养过剩、热量摄取过多维持理想体重，防止超重、肥胖。限制嘌呤的摄人均衡营养素的摄人养成多饮水的习惯。尽可能少喝酒，努力戒酒痛风不同阶段饮食原则痛风急性期严格限制嘌呤的摄人。选择低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物，以牛奶及其制品、蛋类、蔬菜、水果、粗粮为主。维持基本热量，均衡摄取碳水化合物、蛋白质、脂肪。摄取充足的水分：尿量2000ml痛风不同阶段饮食原则痛风急性期多食蔬菜、水果以供给丰富维生素B、C及矿物质。尤其是低糖水果、蔬菜可提高尿酸盐溶解度，有利于尿酸的排出。禁饮酒及食用刺激性食品。限盐：每日食盐量不超过10g，以每天5~6g为好。痛风非急性发作期（间歇期和慢性期）饮食要点：此期饮食治疗的目标是将血尿酸值长期控制在正常范围内。嘌呤的限制可适当放宽，因为过分限制会造成蛋白质摄人不足而导致营养不良。可适量选用含嘌呤中等量的食物，如肉类的食用量不超过120g/d，尤其不要在一餐中进食过多。痛风不同阶段饮食原则痛风不同阶段饮食原则痛风非急性发作期（间歇期和慢性期）养成多喝水的习惯，尽可能戒酒。限制热量，控制体重，有助于减轻关节负荷，保护关节功能。低盐、优质蛋白饮食，保护肾功能。痛风不同阶段饮食原则不论是急性期或是缓解期，都应该避免食用含嘌呤高的食物，如：动物内脏、浓鸡汤、鱼汤、火锅汤、牡蛎、沙丁鱼类。每天喝一次或一次以上的牛奶，或至少隔天喝一次酸奶，血清尿酸盐水平较低！目标治疗（T2T）：血尿酸≤357umol/L（6mg/dl）消除体内尿酸盐结晶缩小甚至化解痛风石减少甚至终止痛风发作防止关节结构改变预防肾脏等脏器的损害痛风及高尿酸血症饮食控制的误区尿酸降低到正常水平就可以不忌口。忽视或过分依赖严格的饮食控制。内源性尿酸80%外源性尿酸20%小结痛风患者的饮食不应局限于低嘌呤饮食根据患者整体健康状况个体化实施临床医师应更新观念高尿酸血症不仅仅与痛风相关！痛风与高尿酸血症是多系统疾病！THANKS！