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降低PICC/CVC导管维护不规范率LOGO心内呼吸科圈名：滴水圈成立日期：2015年7月圈长：胡央清辅导员：莫游央圈员：陈蔚胡利红邹建圆王琼杨黎王莹莹房群超林亚男张芳芳所属单位：慈溪市人民医院主要工作：降低PICC/CVC导管维护不规范率活动期间：2015年7月－2015年12月序号姓名性别学历职称小组分工1莫游央女本科主管护师方案审核2胡央清女本科主管护师方案策划3胡利红女本科护师方案实施4邹建圆女本科护师方案实施5陈蔚女本科护师标准化6王莹莹女本科护师标准化7林亚男女大专护师标准化8王琼女大专护士标准化9杨黎女本科护师效果评估10房群超女本科护师效果确认11张芳芳女本科护士记录员成员一览表圈名及圈徽滴水圈：水滴代表了科室每个成员，水滴虽小可以聚少成多，集小成大。我们只是小小一滴水，易蒸发，被忽视，唯有融入团队，才能实现自我价值。我们只是小小一滴水，力量小，处弱势，却能以弱胜强，以柔克刚。每个人充分发挥自己的长处，定能为科室增辉。我们的圈徽圈徽的寓意：图案中的水滴代表了心内呼吸科每个成员。水滴虽小，但可水滴石穿，滴水成河，个人发挥自己的长处，定能为科室工作增辉。从整体看图案象水滴组成了一个爱心，体现了我们有一颗关爱病人的心。蓝色是海的颜色，天的颜色，心的颜色。蓝色代表宽容，代表爱。全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题步骤3确定活动主题：降低PICC/CVC导管维护不规范率采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分二、主题评估步骤1步骤3步骤1步骤2步骤3评分赋值说明分数上级政策重要性迫切性圈能力1没听说过不可行一年后再说需多部门配合3偶尔为之较可行下次解决需一个部门配合5总常提醒可行尽快解决自行能解决主题评估通过头脑风暴法，八个主题分别依护士重视程度、重要性、迫切性、圈员能力予以评分确定主题（表如下）主题评估主题评价题目重视程度重要性迫切性圈能力总分顺序选定1.降低呼叫铃声的次数4.63.93.71.013.222.降低院内压疮发生率3.22.61.22.69.663.提高各类口服药的辨别率2.832.31.49.574.降低PICC及CVC导管维护不规范率4.64.14.14.317.11★5.提高记尿量的正确率3.42.62.32.610.956.提高饮食宣教的知晓率4.63.42.62.112.747.提高标本留取的准确性32.81.71.99.488.提高晨间护理质量4.63.22.82.312.93备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程、票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一位为本次活动主题。主题选定理由（1）规范统一的维护，可降低导管相关性感染的发生率。（2）规范统一的维护，可延长PICC及CVC留置时间，减少再次置管的工作，提高工作效益。（3）规范统一的维护，可减少病人的痛苦和金钱。(4)规范统一的维护，可提高患者对医护人员的信任，从而提高病人满意度。(5)规范统一的维护，提升医院的质量，给群众留下好的口碑。护理人员的操作完全暴露于患者及家属，如操作的不统一、不规范，使患者产生不信任感。选题理由对患者而言对医院而言对同仁而言促进护理规范行为，提高病人满意度。延长PICC及CVC留置时间，减少再次置管的工作；提升护理质量。减少感染发生，利于疾病康复；避免重置PICC及CVC管，减轻痛苦，减少费用。选题理由——现状1、渗血、渗液处理不规范2、导管固定不规范3、导管标识不规范4、封管方法不规范5、无菌技术不规范6、PICC与CVC导管护理易混淆Concept第12月第9-10月第11月第7月选定主题第8月拟定计划、现状目标析因与对策评估环境对策实践收集数据效果确认整改方案巩固效果头脑风暴法PDCA循环鱼骨图柏拉图Tools活动计划工作计划现状调查检查日期导管名称置管部位维护检查项目手卫生规范皮肤消毒正确渗血渗液明确刻度固定规范标识清楚无菌技术8-6PICC贵要静脉11118-9CVC锁骨下11118-13PICC贵要静脉11118-16CVC锁骨下118-20PICC贵要静脉1118-23CVC锁骨下1118-27PICC贵要静脉11118-30CVC锁骨下111备注：由于本科室PICC及CVC置管患者较少，根据每周更换时对操作者进行检查。8月份共PICC置管患者2例，CVC置管1例。现状调查PICC及CVC维护不规范项目不规范项数累计百分百%渗血渗液处理不规范562.5%导管固定不规范562.5%刻度不明确225%手卫生不规范450%无菌技术不规范450%导管标识不规范225%皮肤消毒不规范562.5%现状调查PICC及CVC维护不规范率62.50%62.50%25%50%50%25%62.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%渗血渗液处理不规范导管固定不规范刻度不明确手卫生不规范无菌技术不规范导管标识不规范皮肤消毒不规范改善前数据收集◆调查时间:2015年08月1日—8月31日◆调查地点:心内呼吸科◆调查方式:自制调查记录表，每周抽查二次，记录PICC及CVC导管维护的不规范率◆调查者:全体圈员◆调查次数:8次◆维护不规范次数共：27次◆缺陷率:48.2%问题照片问题照片目标设定2020/2/7目标值怎样计算呢通过品管方法的目标值设定公式进行设定。目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）圈能力=圈员对圈能力评价平均值4.1/5×100%=82%现况值=发生例数/总例数=27/56=48.2%改善重点累积百分比=渗血渗液不规范+固定不规范+消毒不规范=55.5%故本次活动的目标值即PICC/CVC导管维护不规范率目标值48.2%-（48.2%×55.5%×82%）=26.3%缺陷率总目标设定48.20%26.30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%改善前目标值21.9%方法材料人员为什么导管维护不规范解析导管固定技巧未掌握操作不熟练没按流程操作胶布固定不妥未沿静脉走向固定按压时间不够未用进口胶布薄膜黏性差缺少止血药物胶布不适易感皮肤薄膜选择不当护士新同志实习生低年资预见性不足观察不仔细临床经验缺乏工作不认真责任心不强病人水肿躁动凝血功能差血管条件差药物影响医生多次穿刺多次置管工作负荷大操作方法不当缺乏规范培训缺乏规范宣教依从性差序号末端原因原因确认是否主要原因1临床经验缺乏护士个体有差异否2操作方法不当操作方法影响PICC及CVC的使用是3PICC及CVC培训不够科室、医院没有定时组织有关PICC及CVC的培训是4工作负荷大工作量大，护士身心负荷重，抽不出时间学习及宣教是5病人依从性差病人相关知识缺乏，老年病人较多，不肯配合护士工作是6缺乏规范的宣教没有具体的规范指引护士如何向患者宣教是7血管条件差老年病人较多否解析护士缺乏规范培训病人依从性差缺乏规范宣教工作负荷大护理操作方法不当要因确认解析对策拟定1、科室定期组织PICC及CVC护理相关知识技能培训。2、对新进人员及低年资人员岗前培训增加PICC及CVC维护知识。3、及时更新知识，细化PICC及CVC维护流程。4、严格按流程操作，定期组织PICC及CVC维护技术考核。5、科室制定PICC及CVC质量管理标准及方法表，提高操作依从性。对策拟定6、护士长及静脉专管员对各级护士PICC及CVC维护进行核查。7、安排PICC及CVC穿刺过程的观摩，了解深静脉走向，正确固定导管，防止导管折叠。8、落实责任制管理制度，熟悉掌握病人的病情及治疗方案。9、完善PICC及CVC相关治疗，使宣教方式多元化，对置管患者进行针对性宣教。PICC敷料更换流程（图一）用物准备无水洗手液、PVP碘和75%酒精棉棒（球）、纱布若干、透明敷料、胶带、无菌手套、酒精棉片（球）、20ml注射器、生理盐水—洗手，戴—口罩打开敷料包患者手臂下垫治疗巾—撕除旧敷料观察穿刺点撕敷料时应注意由下往上撕，以免将导管带出，检查穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀，有无渗出物。注意外露导管的长度，注意导管有无滑出或回缩—用免洗手消毒剂打开肝素帽外包装，生理盐水预冲肝素帽PICC敷料更换流程（图二）用一根胶带固定肝素帽接口取下肝素帽75%的酒精棉球或棉片（尽量拧干），包住导管接头用力旋转10次连接新的肝素帽20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，然后用肝素帽稀释液（100u/ml）2-3ml正压封管胶带固定导管和肝素帽戴无菌手套以PICC穿刺点为中心消毒75%酒精擦拭消毒皮肤三遍，清除皮肤表面无菌胶带痕迹，再碘伏擦拭消毒皮肤三遍，皮肤消毒应呈螺旋式由内向外进行，消毒范围达直径10cm以上，大于敷料的尺寸—注意：清除导管和接头处胶带痕迹，用力适中，避免损伤导管—导管固定将体外导管放置呈“C”形，用第一根无菌胶带固定圆盘或连接器，然后用透明敷料覆盖，再用第二根无菌胶带交叉固定，第三根无菌胶带加强固定—切勿直径将胶带固定于导管上，避免撕除胶带时损伤导管，注意透明敷料中央应正对穿刺点，无张力粘贴，用指腹轻轻按压整片透明敷料，并轻轻按压整片透明敷料，并轻捏敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与皮肤和接头充分黏合—记录经外周置入的中心静脉导管（PICC）维护操作流程评估病人护士、病人、物品、环境准备向患者解释目的，过程揭膜评估皮肤，导管情况消毒连接器，更换肝素帽脉冲、正压冲管消毒皮肤待皮肤自然干燥贴无菌透气膜、固定导管安置病人，宣教整理用物记录CVC使用流程素质要求核对医嘱备齐并检查用物洗手、戴口罩核对、解释颈部CVC嘱患者头转向对侧用75%的酒精棉片（球）消毒导管口，包住导管接口用力旋转10次以上接生理盐水注射器，开放导管夹子，抽回血以确定导管在血管内用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管进行静脉治疗，调节滴速整理用物洗手、脱口罩记录CVC敷料更换流程素质要求核对医嘱备齐并检查用物洗手、戴口罩核对、解释穿刺部位在颈部，嘱患者头转向对侧顺穿刺方向180°水平撕除旧敷料，观察穿刺点有无异常快速用消毒液清洁双手用消毒棉球由内至外螺旋式消毒皮肤3次，范围直径大于使用的敷料大小，并待干贴透明敷料在透明敷料标签上注明穿刺时间、更换时间及签名，将标签贴于敷料整理用物洗手、脱口罩记录自定检查表自定检查表对策实施加强培训，定期考核，加强小结，提高PICC及CVC的使用检查日期导管名称置管部位维护检查项目手卫生规范皮肤消毒正确渗血渗液明确刻度固定规范标识清楚无菌技术10-5PICC贵要静脉1110-8CVC锁骨下11110-12PICC贵要静脉110-15CVC锁骨下1110-19PICC贵要静脉10-22CVC锁骨下110-26PICC贵要静脉11110-29CVC锁骨下1备注：由于本科室PICC及CVC置管患者较少，根据每周更换时对操作者进行检查。10月份共PICC置管患者3例，CVC置管1例。改善后数据调查PICC及CVC维护不规范项目不规范项数累计百分百%渗血渗液处理不规范337.5%导管固定不规范337.5%刻度不明确225%手卫生不规范112.5%无菌技术不规范225%导管标识不规范112.5%皮肤消毒不规范112.5%改善后数据调查改善后数据统计PICC及CVC维护不规范率37.50%37.50%25%12.50%25%12.50%12.50%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%渗血渗液处理不规范导管固定不规范刻度不明确手卫生不规范无菌技术不规范导管标识不规范皮肤消毒不规范改善后数据收集◆调查时间:2015年10月1日—10月31日◆调查地点:心内呼吸科◆调查方式:自制调查记录表，每周抽查二次，记录PICC及CVC导管维护的不规范率◆调查者:全体圈员◆调查次数:8次◆维护不规范次数共：13次◆缺陷率:23.2%效果检查数据对比48.20%26.30%23.20%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%改善前目标值活动后活动项目优点今后努力方向主题选定全