误诊腰椎间盘突出原因分析

误诊为腰椎间盘突出症原因分析误诊病例资料回顾误诊原因分析腰椎间盘突出症诊断注意的几个问题腰椎间盘突出症误诊病例15例分析董博1刘美健2姚洁1陕西中医学院学报2005.28（2）：17-19多病种误诊腰椎间盘突出症原因分析季四青浙江医学2005，4（1）:47-49腰腿痛误诊腰椎间盘突出症原因分析栾龙中国冶金医学工业杂志。2009,26(3):355-356几种疾病易误诊为腰椎间盘突出症原因分析(附30例报告)王维佳卢建华方小林浙江临床医学。2007,9（5）：617误诊原因未摆脱临床惯性思维影响过分依赖CT、MRI等影像检查结果体格检查不全面或不规范对鉴别诊断缺乏足够认识未摆脱临床惯性思维影响•临床惯性思维是将实践经验片面化、扩大化的一种表现,他拘泥于已有的工作思路和经验模式,不能随时注意到病情发展的新情况,不能扩展思路进行鉴别诊断,这是误诊的常见原因（董文斌.临床/思维惯性0浅析[J].医学与哲学,1994,4:48.）•LDH的典型临床表现为腰痛伴有下肢放射痛,所以长期以来形成见到腰腿痛首先考虑LDH。过分依赖CT、MRI等影像检查结果CT的应用对LDH的确诊起了极大的作用,但文献报告其诊断的标准率为80%~93%[2]。（SchipperardaunJW,BraakmanR,et.Lumbardiskherniation:diagnosiswithCTormyelography,Radiology,1987,165(1):227-231.）CT对LDH的诊断有其局限性,CT扫描范围不够,通常的扫描仅局限于椎间隙椎管内肿瘤或转移性肿瘤因其CT值接近于腰椎间盘突出物的CT值文献报道正常人群中CT扫描发现无症状腰椎间盘突出占30%[3]（周秉文,陈伯华,贾立升.椎间盘突出诊断中的几个问题[J].颈腰痛杂志1998,19(1):3.）检查不全面或体格检查不规范缺少必要的常规、生化等检查片面强调CT/MRI，忽略X线常规及特殊投照位置检查。2例腰椎结核腰椎X线影像模糊，CT检查仅作椎间隙未及椎体，又未行血沉检查。3例腰椎弓峡部不连因无腰椎斜位片检查不全面或体格检查不规范查体操作不规范•直腿抬高试验对诊断腰椎间盘突出症具有重要的意义。规范的检查应包括三点（1）抬高角度在70度以下（2）引发腰痛和下肢后外、膝关节以下神经支配区的放射性疼痛，定位明确（3）屈膝可缓解疼痛。•本组有15例直腿抬举试验在初诊时记录为阳性，在确诊后回顾或再检查实际阳性的仅1例，原因是检查时将腰痛和臀后髋部的疼痛也看作阳性表现，未行屈膝缓解检查。对鉴别诊断缺乏足够认识很多疾病引起症状体征与腰椎间盘突出症相似常见的有骨盆旋移综合征，腰椎扭转错位、L3横突综合征、梨状肌综合征、臀上皮神经卡压症等等。骨盆旋移综合征腰椎扭转错位L3横突综合征梨状肌综合征臀上皮神经卡压症强直性脊柱炎腰椎管狭窄对鉴别诊断缺乏足够认识腰椎结核•除引起椎间盘症状外,患者还可有乏力、盗汗、潮热等结核中毒症状•在平片上还可反映出椎体骨质有破坏,腰大肌有脓肿阴影;骶髂关节疾病•骶髂关节疾病有骶髂关节压痛、叩痛,在骨盆平片上可见骶髂关节有破坏,高低不对称髋关节滑膜炎•可见下肢不等长,臀横纹下移,髋关节活动受阻,X线片可见髋关节间隙增宽椎管内肿瘤•疼痛往往比LDH严重的多,而且呈进展性,夜间疼痛加重,一些患者可•能在坐位时疼痛较轻,卧位时加重。同时当肿瘤侵犯压迫脊髓时,将出现相应平面以下的感觉、运动及反射障碍,也可出现排尿、排便困难腰椎间盘突出症诊断注意的几个问题明确腰椎间盘突出症产生腰腿痛的机制详细询问病史，仔细体格检查全面考虑不能忽视非骨科疾患对鉴别诊断缺乏足够认识腰椎间盘突出症产生腰腿痛的机制通常认为腰椎间盘突出对神经根、马尾神经、硬膜囊产生压迫,从而引起腰痛及坐骨神经痛——不能完全解释•在部分患者的影像学资料中发现腰椎间盘突出或脱出并压迫神经根,但并不一定产生腰腿痛症状;椎间盘突出物附近的神经根有异常充血水肿时,刺激后引起的疼痛特别强烈，表明炎症是腰椎间盘突出症所引起神经根性疼痛的重要原神经根受腰椎间盘突出物机械压迫并非是引起腰腿痛症状的唯一原因,而突出物引起无菌性炎症释放各种炎症介质,刺激神经根产生炎症并引起疼痛,才是发生腰腿痛症状的重要因素（鲁玉来,蔡钦林.腰椎间盘突出症.人民军医出版社,2002:1021）详细询问病史，仔细体格检查不能忽视患者年龄•腰椎间盘突出症好发于青壮年，如果超过50岁，甚至60岁，除非以往常有腰腿痛，否则诊断应当谨慎，考虑的范围应当更广些。绝大多数病人有腰痛伴单侧或双侧下肢至膝以下的放射痛、麻木，但如果仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症。常规检查外注重进行感觉、运动、反射等神经系统检查•坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。•Lasegue征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各90度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。•直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。详细询问病史，仔细体格检查•Bragard征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。•坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝90度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。•仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到90度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。•股神经体征检查：股神经伸张试验（FNStest），俯卧位，膝伸直，使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示L3-4腰椎间盘突出症神经障碍体征详细询问病史，仔细体格检查•皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查。可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。•运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低•肌肉萎缩：测量下肢周径。•腱反射：膝腱反射，跟腱反射。膝反射的减弱是于腰4神经根受侵犯，多为腰34椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶1神经损害所致全面考虑不能忽视非骨科疾患盆腔内脏疾病：盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿后疼痛，亦应与腰椎间盘突出症相区别。盆腔疾病产生的疼痛，常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确，腰骶部及下肢检查无明显体征，盆腔检查可帮助确诊。血栓闭塞性脉管炎：询问病史主要为单侧下肢间歇性跛行。检查患侧足背动脉明显弱于对侧，经超声多普勒检查证实为脉管炎后转血管外科治疗单纯疱疹：单纯疱疹所引起的坐骨神经痛，在疱疹未出现前，诊断有一定的困难。