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医政科：陈思法科长医疗纠纷案例分析及医疗纠纷的防范医疗纠纷案例分析医疗纠纷的防范一、案例分析案情简介马某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案法院审判案例点评医学签定3月4日，62岁男性患者马某，因黄疸到某医院住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断：梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占位性病变，可疑胆管癌。3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位，需行胰十二指肠切除术。案情简介（一）案情简介（二）手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一1×1cm大小占位性病变，质硬，胰头呈浸润性炎症改变；探查胆总管胰腺段见管腔呈增生性闭塞，决定行胰十二指肠切除术。术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞浸润，未见肿瘤。4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段纤维增生。案情简介（三）患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）。在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术，故医院侵犯了其知情权。术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除，对其身体造成严重的损害。案情简介（四）医院辩称：患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出的。胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散，这是有相关医学理论支持的。医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。医学会鉴定分析意见：患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待排除，故具有明确手术指征；术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，行胰十二指肠切除术具有充分理由；手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规操作；存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通不足。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。法院审判（一）本案争议的焦点医院在为患者提供诊疗服务的过程中是否存在过失，即其是否已尽到其应尽的义务诊断和治疗方面注意谨慎的义务充分的告知、说明义务义务法院认为：医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务，不存在过失！医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明义务，侵犯了患者的知情权和选择权。存在过失！法院判决：医院一次性赔偿马某15000元法院审判（二）案例点评本案例中医院是否违反知情同意权？违反知情同意权与患者的医疗结局是否相关？医院是否该承担责任？医院是否违反知情同意权？癌！占位性病变？医院是否违反知情同意权？占位性病变手术方式的选择？癌症“术前诊断”一项中未写明“胰头占位性病变、可疑胆管癌”这一诊断。术前未与患者充分沟通“占位性病变”与“癌”的界限。未对“胰十二指肠根治术”增加的风险作着重的说明，尤其未告知存在根治术后病理检查可能为良性的风险，使患者丧失了在充分知情的基础上作出自主选择的机会。院方存在的不足本案中，若医方充分告知，患者可能选择仅做胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，这种术式与胰十二指肠切除术的差额是胰头、十二指肠、部分胃的切除、治疗费用的部分增加和以后可能发生的并发症，以及由此产生的精神痛苦。但同时，也为患者排除了癌症的可能性，打消了患者对于癌症的顾虑，并取得了较好的疗效，而且上述器官的切除对患者的身体机能并未造成较大的影响。院方是否该承担责任？不做手术失去明确病因以及可能根治的机会做手术冒手术损伤、费用支出以及可能仅为良性病变的风险知情同意权Vs告知说明义务履行告知说明义务的好处：有助于改善医患关系有助于增强医患之间的交流和理解鼓励医生慎重考虑他们的决定促使医患间良好的配合而使疾病的治疗达到较好的效果口说无凭，立字为据预防“熟人卖烂锅”现象对诊断不明确者，应进行详尽的沟通疑难重症病情的告知或手术签名，尽量不采用格式化的知情同意书。进行重症病人抢救时，病情的告知应及时更新。请花一点时间对出院的病人解释出院医嘱。---一个“绝对卧床休息”的悲剧履行告知说明义务的几点建议案例一患者梁赵氏，女，77岁，因心衰在西城内科治疗10余天，2月2日上午办理入院手续，下午突发呼吸心跳停止，家属质疑。（护士长在下午2:30分发现病人异常，但指班医生未引起重视，下午5:00死亡）。患者家属将尸体停放病房内。处理：经内部调解最终以1.5万元赔偿结束事件。启示：延误抢救我院医疗纠纷案例案例二患者曾某，男，66岁，以“间断性腹痛3天，加重6小时”为主诉入院，于2015年1月13日入院，诊断“腹膜炎”，行剖腹探查+胃穿孔修补术，病理结果提示炎症，一周后修补处不连口，行二次手术，术中发现及病理证实胃癌，修补处不连口，家属一漏诊向科室提出质疑，经徐州专家会诊，预后极差。处理：经科室内自行调解以1.1万元补偿结束此纠纷。启示：案例三患者余某，女，67岁，诉：2014年11月因外伤在我院骨科治疗，主治医师及上级医师与家属患者沟通应用8千元钢板，但术中应用了2千2百元钢板，术后4个月钢板断裂，进行了第二次手术。家属以侵犯知情选择权，要求赔偿。处理：内部调解以1.0万元的赔偿结束纠纷。启示：案例四患者王某，女，54岁，2015年4月10日因胃癌入住西城外科，4月16日手术，术后一直未苏醒，经查发现脑出血，患者家属要求赔偿。当事医师于5月8日下午病历讨论、意见是不可避免的麻醉意外。原因：高血压病史并重度贫血、凝血机制差、手术及麻醉刺激，尤其是插管瞬间，血压升高致出血。处理：经医调中心、医院、及律师调解以5.0万元结束。启示：案例五患者高某，女，2015年5月18日晚上9：40生产，在产床休息输液1小时余，在晚11:00时，护士外出推推车，高某由两名家属照顾，在翻身时产妇从产床跌落，摔伤头部，当时无医务人员在场，科室给予积极救治，家属要求赔偿。处理：妇科在免除医疗费用的前提下再给予补偿0.1万元生活费，后经院内分析责任（双方），患方最终同意再加0.1万元补偿后结束此事，科室自行解决。启示：医疗安全的核心理念：二、医疗纠纷的防范责任重于泰山防范胜于生命质量为核心质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益，质量是医院的生命，没有质量就没有安全，没有安全就有纠纷。预防为重点预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全面维护患方权益。培训为基础培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益医疗安全原则医务人员应具备的意识法规意识：执业、双签字医务人员具备意识安全意识：诊疗、病历服务意识：优质、安全质量意识：诊断、用药效益意识：社会、经济严格依法行医提高医疗质量提高服务质量遵守医疗规范履行告知义务加强医患沟通尊重患者选择强化行风建设防范医疗纠纷的8项措施▶依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。▶高度的责任感是实现自我保护的关键。▶遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。▶扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。▶认真写好病历是实现自我保护的前提。▶维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。▶实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三是义务意思。▶只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷1、严格依法行医▶为病人提供优质、可靠和安全的医疗服务是消除医疗纠纷的关键所在。3、提高服务质量▶主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人为本”的服务理念，被动服务－满意服务－主动服务－感动服务，努力构建和谐的医患关系。▶努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、静、净）医德规范。2、提高医疗质量遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求。▶执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者的知情选择权，认真履行告知义务，维护患者的合法权利。▶定好自己的位置：明确职业范围,对疑难问题,及时请教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题,及时报告,不隐瞒情节,立即采取有效的补救措施,把不良后果缩小到最低限度。▶严格执行查对制度。4、遵守医疗规范▶医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。告知的意义：▶首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达成彼此的理解；▶其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。5、履行告知义务。▶履行告知义务的四方面实质性内容（1）对患者病情的告知。（2）拟采取医疗措施的告知。（3）医疗风险的告知。（4）医疗费用等其他事宜的告知。▶履行告知义务的途径及方式1、医方履行告知义务的途径（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家属。维护患者的合法权益▶患者的6种权利：生命权、健康权、身体权、平等的医疗权、保护隐私权、知情同意权、享受医保权患者的权利就是医生的义务，尊重患者权利是医生自我保护根本。▶多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理入院纠纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。▶沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的有力补充。▶技巧：倾听－接受－肯定－澄清－善于提问－鼓励。6、加强医患沟通▶患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心；▶只有患方才有权决定是否建立这种医患关系，也只有患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。▶对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同意方可实施，同时必须履行监护人签字手续，这是医疗管理的法律规程，不可或缺。7、尊重患者选择▶加强医德医风宣传、教育、建设，不断总结成果并推广；▶将教育、制度、监督惩罚相结合，定制度、立规矩；▶加强监督。8、强化行风建设