外科重症监护治疗

LOGO外科重症监测治疗同济大学附属同济医院SICU张磊现代重症监护病房（intensivecareunitICU)是医院中必不可少的医疗单位。是医学进步的重要标志是现代医学的一门新兴学科。在我国起步较晚：1970年，北京、天津某些医院创建“三衰病房”1982年，北京协和医院建立了第一张现代意义的ICU病床1984年，北京协和医院正式建立加强医疗科同济医院，1992年建立ICU病房系统的建立和发展分类综合或普通加强治疗病房（GICU）冠心病加强治疗病房（CCU）神经外科加强治疗病房（NICU）呼吸加强治疗病房（RICU）外科加强治疗病房（SICU）急诊加强治疗病房（EICU)(criticalcaremedicine)以“复苏”概念作基础的危重症救治紧急或即时的复苏延长或强化的复苏的特点收治重要脏器功能不全的病人连续、动态、全面监测早诊断找治疗最先进的诊治手段ICU专职医师与专科医师协同诊治的组织和建设ICU的职责及与专科间的关系专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负责病人的医疗工作。但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室。对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。临床二级学科。收治病人的种类(SICU)严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸器治疗者；严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者麻醉意外、心搏骤停复苏后等。急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治的濒死病人不属ICU收治范围。设备多功能监测仪心排量测定仪肺量计脉搏血氧饱和仪潮气末CO2监测仪血气分析仪呼吸器氧治疗用具除颤器输液泵各种急救用具等的组织和建设人员训练强健的体魄能适应紧张的工作有较高的业务素质较强的责任感和无私奉献的精神。不少SICU主要由麻醉医师管理目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，专业化ICU专家——intensivist已经出现，并承担ICU的重任。的组织和建设ICU的规模和建制ICU的床位数一般约占医院总床位数的l％～2％床位数以8～12张为宜病人与护士之比约为1：2-3的组织和建设ICU的人员要求ICU医生与病人之比为1～2：1ICU医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科ICU护士的筛选十分严格ICU护士与病人的数字比例为2～3：l的监测和治疗概述呼吸功能的监测和治疗呼吸功能的监测呼吸治疗血流动力学的监测和调控血流动力学的监测血流动力学的调控其他器官功能的监测和治疗肾功能监测和治疗肝功能监测和治疗出凝血功能的检测的监测和治疗概述对ICU重症病人的病情评估比较复杂，方法较多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据的评分系统，有以下三种：急性生理功能和慢性健康状况评估(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)死亡概率模型(mortalityprobabilitymodel,MPM)简化的急性生理功能评分系统(simplifiedacutephysiologyscore,SAPS)APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分系统是将病人的急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。积分0—71分，积分越高，表示病情越严重。APACHEⅡ评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值＜44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756ICU病人病情评估专科评分：烧伤————烧伤指数急性胰腺炎——Ranson标准肝硬化——Child-Turcott分类法心脏功能——Goldman多因素危险指数神经系统功能——Glasgow昏迷评分法呼吸系统——呼吸功能监测术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。监测指标基本监测肺通气功能弥散功能换气功能V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功能呼吸力学功能血液气体监测PaO2、SaO2、PaCO2SpO2、PetCO2常用呼吸功能监测参数参数正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)5～7——呼吸频率(RR，BPM)12～20＞30死腔量/潮气量(VD/VT)0.20～0.40＞0.60二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分压(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96～100——肺内分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸气量(MIF，cmH2O)75～100＜25呼吸治疗氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。低流量吸氧时氧浓度的调节低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。吸氧方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8FiO2=20+4×氧流量(L/min)正常值:24%~99%高流量系统用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调节高流量吸氧时氧浓度的调节FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212总流量(L/min)10444484832322419通气功能障碍引起的呼衰:机械通气可纠正。换气功能障碍引起的呼衰:单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。呼吸治疗机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。适应证：1.大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等2.各类呼吸功能不全，呼吸参数：①无呼吸；②PaO250mmHg；③PaCO255mmHg；④pH7.3或f35bpm；⑤肺活量15ml/kg；⑥最大吸气压25cmH2O；⑦(A-a)DO2350mmHg；⑧VD/VT0.60；⑨Qs/Qt20%。常用机械通气模式控制通气（control-modeventilation,CMV）呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼吸器控制。辅助/控制通气（assist/control-modeventilation，CMV）病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为CMV。常用机械通气模式同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触发，避免人机对抗。呼气末正压通气治疗（positiveend-expiratorypressure,PEEP）呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，纠正低氧血症。常用机械通气模式压力支持通气（presuresupportventilation,PSV)反比通气（inverseratioventilation,IRV）呼吸机参数调节ModeSIMV,A/CMV,PSVVT8～12ml/kgVE6～10L/minRR10～20次/分FiO230%～60%I:E1:1.5～2吸气时间（秒）1～2吸气停顿0～0.6吸气流速波形减速波湿化温度32～34℃压力报警气道压上界20%VE报警VE上下界20%循环系统——循环监测心电图监测：了解心率的快慢，心律失常的类型及心肌缺血等。血液动力学监测：包括无创和有创血流动力学监测，尤其是有创监测可以实时反映病人的循环状态。呼吸机的撤离呼吸衰竭的病因已纠正循环功能稳定感染控制体温正常神智清醒自主