临终关怀与护理

临终关怀与护理重庆市第五人民医院心胸外科周红锦2015年03月3日主要内容•概念•临终关怀的起源及发展•临终关怀的理念•临终患者的生理变化及护理•临终患者的心理变化及护理•临终患者家属的护理主要内容•概念•临终关怀的起源及发展•临终关怀的理念•临终患者的生理变化及护理•临终患者的心理变化及护理•临终患者家属的护理概念•临终临终即濒死（dying)，指患者已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。即：生命活动的最后阶段。概念•临终关怀（hospicecare）社会各层次人士（护士、医生、社会工作者、志愿者、政府和慈善团体人员）组成的团队向临终病人及其家属提供的，包括生理、心理、社会等方面的一种全面性支持和照料。概念临终关怀的含义：•第一层含义：是一套有组织的医疗保健服务项目；关怀的对象是目前医学条件下尚无救治希望的临终病人。•第二层含义：是一门研究临终病人的生理、心理发展规律的新兴交叉学科，它所形成的临终关怀系，与护理学、医学、心理学、伦理学等学科密切相关，充分体现了现代生物、心理、社会医学模式的特点。•第三层含义：是指一种机构，无论医院型、病房型或社区型，只要一说到临终关怀，我们就应该想到它是有护士、医生、心理学家、社会工作者和志愿者等多方人员组成的团队，在不同的条件下从各个方面为临终者及家属服务。概念•临终护理(thenursingofendlife)临终时期的护理即为临终护理：为临终患者及其家属提供全面的身心照护与支持，希望患者在临终前的短时期内减轻肉体的痛苦及心理的恐惧。主要内容•概念•临终关怀的起源及发展•临终关怀的理念•临终患者的生理变化及护理•临终患者的心理变化及护理•临终患者家属的护理临终关怀的起源及发展Hospice的原意•朝圣者中途休息的地方，也是教会为照顾有病而无人照料者设立的收容所。•也指一群具有共同目标的人希望能够对路过的旅行者提供新的活力和照顾，现引申到生命旅途。临终关怀的起源及发展•现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为桑得斯博士（D.C.Saunders)；•1967年，桑得斯博士在英国伦敦东南的希登汉创办了世界上的第一所临终关怀机构——圣.克里斯多佛（StChristopherHospice），点燃了“临终关怀运动的灯塔”；此后临终关怀服务遍布世界60多个国家；•1974年，美国创建了第一个临终关怀方案；•1983年，临终关怀的理论与实施，获得美国联邦政府和美国国会专门法案通过。我国临终关怀的发展•1988年7月，天津医学院崔以泰教授率先倡导，在美籍华人黄天中博士的资助下成立了中国第一个临终关怀研究中心；•同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院——南汇护理院；•1990年2月，台湾在马偕医院成立安宁病房；•1991年卫生部将临终关怀列入全国医疗卫生第三产业的重点发展内容；•1992年，香港建立了第一个独立的善终服务机构——白普理宁养中心；•1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务；•1993年，成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”；•1996年，创办“临终关怀杂志”；•1998年，汕头大学医学院第一附属医院宁养院成立。临终关怀的目的和意义：提高临终患者的生命质量，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。临终关怀是社会文明与进步的标志，体现了医护职业道德的崇高，是我国卫生保健体系自我完善的社会系统工程。临终关怀的研究内容：–－临终患者及家属的需求–－临终患者的全面照护–－临终患者家属的照护–－死亡教育–－临终关怀的模式–－临终关怀的组织管理临终关怀的任务和标准：•主要任务：包括对症治疗、控制疼痛、减轻或消除病人和家属的心理负担和消极情绪。临终关怀不同于安乐死，它既不促进也不延迟病人死亡。不以延长临终者生存时间为重，而是以提高病人临终阶段的生命质量为宗旨。临终关怀的任务和标准：•美国老年病学会1996年制定临终关怀八要素，进一步明确了临终关怀应该达到的标准。主要包括以下几个方面：⒈减轻病人肉体和精神症状，以减少痛苦；⒉采取能让病人表现自己愿望的治疗手段，以维护病人尊严；⒊避免不适当的、有创伤的治疗；⒋在病人还能与人交流时，给病人提供充分时间相聚；⒌将家属的医疗经济负担减少到最小程度；⒍给予病人尽可能好的生命质量；⒎所花医疗费用要告知病人；⒏给死者家属提供治丧方面的帮助。主要内容•概念•临终关怀的起源及发展•临终关怀的理念•临终患者的生理变化及护理•临终患者的心理变化及护理•临终患者家属的护理临终关怀的理念•以治愈为主的治疗（cure）转为以对症为主的照顾（care）；•尊重临终患者的尊严和权利；•以延长患者的生存时间转为提高患者的生命质量；•注重临终患者家属的心理支持；•提供全面的整体照护。临终关怀的组织形式：•临终关怀专门机构；•综合医院内附设临终关怀病房；•居家照护；•癌症患者俱乐部。主要内容•概念•临终关怀的起源及发展•临终关怀的理念•临终患者的生理变化及护理•临终患者的心理变化及护理•临终患者家属的护理生理变化评估(assess)1.疼痛：烦躁不安、不寻常的姿势，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙）2.呼吸功能减退：呼吸频率变快或变慢，呼吸深度变深或变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸、鼾声呼吸等，最终呼吸停止。3.循环功能减退：皮肤苍白或发绀、湿冷，大量出汗，脉搏快而弱、不规则，血压逐渐下降，少尿等。4.胃肠道蠕动逐渐减弱：恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、便秘或腹泻、脱水等。5.肌张力丧失：大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好、舒适的功能体位（被动体位），软弱无力等。6.感知觉、意识改变：其他感觉能力丧失；视觉模糊发展到只有光感，最后视力消失；听觉也渐渐消失。睡眠障碍或淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷，也可产生幻觉等。7.临近死亡的体征:各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快弱，血压降低，呼吸急促困难，出现潮式呼吸，皮肤湿冷；呼吸、心跳停止。护理问题（problem）1疼痛2.低效性呼吸形态或清理呼吸道无效3活动无耐力4营养失调5体液不足6自理能力缺陷7感知改变8便秘9排便失禁10尿失禁11睡眠形态紊乱12有皮肤完整性受损的危险13自我形象紊乱：与乳房切除和化疗致脱发有关。14知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的方法。护理结果（outcome）1.患者在临终期间生理需要得到满足；2.患者在临终期间症状控制，疼痛减轻，享有安详、平和、舒适的生活。护理措施（intervention）1.减轻疼痛;2.改善呼吸功能：保持室内空气清新，保持呼吸道通畅、抬高头部、吸氧、吸痰等;3.观察病情变化;4.增进食欲，加强营养;5.促进患者的舒适：包括卧位舒适、皮肤、口腔护理、保暖等;6.减轻感知觉改变的影响：环境舒适、眼部护理、听觉是最后消失的感觉，交谈时语调柔和，语言清晰等。主要内容•概念•临终关怀的起源及发展•临终关怀的理念•临终患者的生理变化及护理•临终患者的心理变化及护理•临终患者家属的护理心理变化评估(assess)美国心理学家库布勒-罗斯博士（Dr.ElisabethKubler-Ross)提出临终患者的五个心理反应阶段：1.否认期（denial）2.愤怒期（anger）3.协议期（bargaining）4.忧郁期（depression）5.接受期（acceptance）健康疾病稳定震惊与否认惊人的坦然愤怒为什么是我？这不公平！讨价还价不错，是我，但是……忧郁是的，就是我。接受我已经准备好了。14235诊断出绝症逐渐了解真实后果临终患者的心理历程不可能是我！你们弄错了！寂寞，内在罪恶感护理问题（problem）1.焦虑2.恐惧3.精神困扰4.无能为力5.绝望6.调节障碍护理结果（outcome）1.临终患者能识别不同的心理反应；2.临终患者能调节、适应各阶段的心理反应。临终患者的心理护理措施1、否认期：真诚地对待患者，但不要揭穿患者的防卫机制，给患者适当的希望，顺势诱导、热情鼓励，给予关心和支持；耐心倾听患者诉说，经常陪伴患者，愿意与患者讨论死亡的话题；同时也要防备少数病人心理失衡，以扭曲方式对抗此期的负重感。病人感到震惊，否认自己患不治之症临终患者的心理护理措施2、愤怒期：对此阶段的患者护士应表示同情，要有责任心；耐心倾听患者的心理感受，原谅、容忍他们不礼貌的言行。倾听患者的心理感受，允许患者发怒、抱怨、不合作等发泄行为，做好家属的工作，给予患者宽容、关爱和理解，防止意外事件的发生。临终患者的心理护理措施3、协议期：护士应该理解这种情绪对患者是有益的，他能提供合作和友好的态度，延缓死亡的日期。护士应细心关心病人，采取合适的方法满足患者的要求，鼓励患者说出内心感受，积极引导，减轻压力，并给予更多的关怀和体贴，使患者更好地配合治疗，控制症状，以减轻痛苦。病人仍报有希望，配合治疗与护理临终患者的心理护理措施4、忧郁期：对此阶段的患者，护士要有爱心和耐心，应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感；给予患者精神支持，允许家属陪伴，预防自杀倾向；尽量满足患者的合理要求及社会支持，鼓励与支持患者增加和疾病作斗争的信心和勇气。病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应临终患者的心理护理措施5、接受期：对此阶段患者，护士应帮助患者正确认识生命与死亡，鼓励家属多陪伴照顾患者。帮助患者实现未完成的愿望，尊重患者，给一个安静、舒适的环境，减少外界干扰，不强迫与患者交谈，加强生活护理。（五心）病人接受即将面临死亡的事实，情感平静以上5个心理反应阶段，并非前后相随，而是时而重合、时而提前或推后，它反应了患者对未知恐惧，对生活的依恋，与亲人的分别，失去尊严和自尊心等反复心态，同时还伴随一线希望寄托在医务人员身上，渴望回天有术。因此，我们必须洞察患者的内心世界，从患者的语言和非语言的表情以及某些暗示中了解他们的真正需要，要做到这一点，我们进入病室首先要进入“不是亲人，胜似亲人”的角色，可通过亲切语言，和蔼的体态语言表达对患者的关怀和问候，使患者感到尤如在家人面前表达自己的感情一样，以求随时掌握患者千变万化的心理活动，从而进行有效的护理，来解除患者的痛苦。主要内容•概念•临终关怀的起源及发展•临终关怀的理念•临终患者的生理变化及护理•临终患者的心理变化及护理•临终患者家属的护理临终患者家属的护理•临终患者家庭可出现以下改变：1.个人需求的推迟或放弃；2.家庭中角色与职务的调整和再适应；3.压力增加，社会性互动减少；4.家属的心理行为反应与患者临终的历程密切相关。临终患者家属的反应•表现为失落与悲哀；•在他们感觉到自己的亲人即将离去时，也可能出现和患者相似的心理反应过程；•感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医，以求奇迹出现；•当看到亲人死亡不可避免时，心情十分沉重、苦恼和烦躁不安。临终患者家属的护理•满足家属照顾患者的需要1.了解病情、照顾等相关问题的发展；2.了解临终关怀小组中，哪些人会照顾患者；3.参与患者的日常照顾；4.知道患者受到临终关怀医疗小组良好的照顾；5.被关怀与支持；6.了解患者死亡后相关事宜（后事处理）；7.了解有关资源、经济补助、社会资源、义工团体等。临终患者家属的护理•鼓励家属与患者在一起表达感情•倾听患者家属的感觉•向家属介绍患者的情况•指导家属对患者的生活照料•协助维持家庭的完整性•满足家属本身的生理需求•尽量帮助解决实际困难生命开始于爱，同样也应终结于爱。